国家建筑材料工业房建材料质量监督检验测试中心.doc

（国家）建筑材料工业技术监督研究中心 （国家）建筑材料工业干混砂浆产品质量监督检验测试中心 委 托 检 验 受 理 单 SJ－4－17 编号： 委 托 人 填 写 受检单位 生产单位 样品名称 样品数量 样品状态 规格型号 商 标 检验内容 检验依据 水料比 是否留样 是 □ 否 □ 是否同意在网上发表 是 □ 否 □ 报告提交方式 委 托 人 联系电话 传 真 邮政编码 E-mail 通讯地址 其它需要说明的事项 中心办公室填写 样品状态及数量 中心编号 收 样 人 收样日期 年 月 日 报告日期 年 月 日 检验费用 备注： 一联：存档 （国家）建筑材料工业技术监督研究中心 （国家）建筑材料工业干混砂浆产品质量监督检验测试中心 委 托 检 验 受 理 单 SJ－4－17 编号： 委 托 人 填 写 委托单位 生产单位 样品名称 样品数量 样品状态 规格型号 商 标 检验内容 检验依据 水料比 是否留样 是 □ 否 □ 是否同意在网上发表 是 □ 否 □ 报告提交方式 委 托 人 联系电话 传 真 邮政编码 E-mail 通讯地址 其它需要说明的事项 中心办公室填写 样品状态及数量 中心编号 收 样 人 收样日期 年 月 日 报告日期 年 月 日 检验费用 备注： 二联：委托方