基于HIS系统的医保实时结算实施及应用.pdfVIP

是~ tHIS东统饨恳体实吨结弃实施IlA岛 许妓(f.手l、颖①朱刘松主 摘要 为提高医保患者的结算效率和医保中心的集中管理能力，使用隔离网闸，将医疗保险信息系统与医院信息系统 (HIS) 成功对接，并通过实时结算系统平台实现数据传输交互，实现了医保患者门诊特检、特治和住院费用的实时结算，极 大地方便了医保患者医疗费用的实报实销。 关键词医院信息系统医保联网 实时结算医疗保险信息系统 Doi: 10.3969/j.issn.1673-75 7 1.2016. 04.039 [中罔分类号] R319 [文献标识码]A Implementation and Applications of Medicare Real-time Settlement Based 0日 HIS / XU Yuan , SUN Ying , ZHU Liu-song//China Digital Medicin巳-201611(4): 114 to 116 Abstract T 0 improve the settlement efficiency of the patients with medical insurance and the centralized management capabilities of the medical insurance center, using NetGap to dock the medical insurance infonnation system and the hospital infom1ation system(HIS) sl1 ccessfully , and interactive data transmission is realized through real-time settlement system platfonn , and special inspection , special tr<ωtment and hospitalization expenses of real-time settlement is come true , that' s great convenience for patient' s medical expense of real-time reimbursement Keywords hospital infom1ation system (HIS) , medicare networking , real-time settlement, medical insurance infonnation system Corresponding author Financial Center in the 323rd Hospital ofPLA , Xi' an 710054 , Shaanxi Province , P.R.C 按照西安市人力资源和社会保障局2012年定点医疗机构住院医疗费用联网实时结算总体工作安排，从2012年7月起逐 步在我市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构分批实现住院医疗费用联网实时结算。由于结算关系十分复杂，只有做好医 院信息系统 (HIS) 与医疗保险信息系统的对撞，才能确保实时结算的准确性及高效性[1J 。 1 医保实时结算的必要性 我院的医保结算信息化水平相对滞后，医保患者就诊过程中的身份审核、医保卡状态审核、待遇支付、结算等都需要 医保办人工进行核对或计算，存在很大的操作风险s 医保患者住院费用结算尤为缓慢，医疗费用的审核结算、医疗待遇支 付等，全部采用手工结算方式，工作量大、效率低。参保者出院时的费用结算短则几天，长则几罔，再加上报销需要→段 时间，参保者往往要垫付押金，等到结算后再多退少补[2J 。同时，对于医院月底去医保中心清算存在很多不确定的风险隐 患。另外，病科目录涵盖范围较小，不同医院在审核时执行标准参差不齐，医用材料报销办法没有统 明确规范，给参保 者的就医带来不便，同时制约7 医院和医保中心工作的高效开展。实现医保联网实时结算后，参保患者只需花几分钟通过 医保联网实时结算系统门诊特检、特治和住院费用直接办理报销，简单、快捷、准确、省时省力J3J 。 2 医保联网的硬件网络实现 2.1 数据一致性、同步性我院的HIS与外部英特网是隔离的，医保联网实时结算是通过动态库连接，医保患者在HIS 中发生