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广西申表
县镇 村(居)民委员会 提交申请表时间: 年 月 日
申请人
姓名 联系
电话 户 家
庭
财
产
房屋 1、第 套( ㎡),住房性质: ,住房结构: ;2、第 套( ㎡),住房性质: ,住房结构: 机动
车辆
船舶 营运(生产)性汽车(船舶) 辆,非营运(生产)性汽车(船舶) 辆。 户籍
地址 现住
地址 银行
存款 申请时前1日银行存款余额共 元。申请时前6个月提取银行存款支出后余额共 元。 有价
证券 申请时前1日有价债券总市值 元。 开户
银行 银行
账号 开户
姓名 债权 申请时前1日价值 元。 其他
财产 (如高档非生活必需品) 共同生活家庭成员: 人 姓名 与申请人
关系 身 份 证 号 性
别 民
族 婚
姻
状
况 身
体
状
况 残
疾
等
级 非共同生活家庭成员: 人 办低保需
回避人员
姓名 姓名 与申请人
关系 身 份 证 号 婚姻
状况 就业就学
情况 申请人 申请人家庭可支配收入总额 工资性收入 经营净(纯)收入 财产性收入 转移性收入 其他收入 人均月收入(元) 声明:以上所申报的我家庭成员基本情况、家庭财产和家庭收入情况真实有效,如有虚假,本人愿意承担相应责任。申请人签名(并盖指模印):
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