心内科抢救急性重症心肌炎1例上传版.ppt

2013年1月5日 急性重症心肌炎（暴发型）一例 简要病史 ◆29岁女性 ，发热伴头痛3天，胸闷、心悸1天。 ◆3天前无明显诱因出现发热，体温最高39.2℃，1天前活动后出现胸闷、心悸，休息后不缓解，不伴胸痛，院外抗病毒治疗效果差。 ◆既往体健，半年余前行“剖宫产术”，术后恢复可。 入院查体 ◆T 36.7℃ P 60bpm R 18 bpm BP 118/71 mmHg ◆精神欠佳，双肺呼吸音清，无明显干湿啰音。 心浊音界无明显扩大，无心包摩擦音，HR 60 bpm，律齐，无明显杂音。腹软，无明显肝脾肿大。双下肢无水肿。 物理检查 ◆心电图：窦性心律，一度房室传导阻滞，室性早搏，室性心动过速，干扰性房室脱节，损伤型ST-T改变。 物理检查 入院诊断 1 急性重症心肌炎 2 一度房室传导阻滞 3 阵发性室性心动过速 治疗经过 入院后紧急实验室检查 治疗经过 ◆ 收住CCU病房，心电血压监护，吸氧，卧床。 ◆抑制炎症反应：NS100ml+米乐松80mg/ivdrip，qd（使用3天）； 清除氧自由基：大剂量维生素C入液体静点 营养心肌：曲美他嗪 20mg/po，tid 辅酶Q10 10mg/po，tid 补钾：氯化钾，门冬氨酸钾美 中药制剂：5%GS250ml+黄芪40g/ivdrip，qd 治疗经过 ◆入院4.5小时后，复查心电图提示：三度房室传导阻滞，室性逸搏心律，ST-T损伤型改变。 治疗经过 治疗经过 患者入院9小时后，胸闷、憋气加重，恶心、呕吐，精神萎靡。双肺呼吸音粗，肺底散在小水泡音，心音低。心电监护示：血压90~107/60~70mmHg 室性逸搏心律，心室率40次/分左右，最慢29次/分。 治疗经过 随即使用5%GS+人免疫球蛋白5g/ivdrip，qd，以尽可能的中和机体炎症反应产生的免疫复合物。 治疗经过 入院次日实验室检查： 治疗经过 患者入院后第3天，出现明显的充血性心衰体征（右心衰）：肝右肋下及剑突下5cm，触痛明显。恶心、呕吐剧烈。 随即应用托拉塞米60mg静脉泵入，利尿改善心衰。同时加用心宝丸5粒tid适当提高心室率。 实验室检查变化 心电图变化 心电图变化 入院4.5小时后，迅速进展为三度房室传导阻滞，室性逸搏心律。 心电图变化 入院9小时后，心室率开始下降，最慢达29次/分 心电图变化 入院首日动态心电图示ST段损伤型改变，其中V2导联ST段水平抬高约2.5mv（墓碑样改变）。 心电图变化 心电图变化 入院第6日，仍为三度房室传导阻滞，室性逸搏心律，QRS144ms，但胸前导联ST段基本回落至基线附近、T波倒置。 心电图变化 入院第7日，恢复为窦性心律，一度房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞，PR间期260ms，心率77次/分，多导联T波倒置。 心电图变化 出院前夕心电图，窦性心律，一度房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞，V1~V3导联ST-T改变。PR间期249ms、心率78次/分。 治疗结果 ◆住院23天，出院时胸闷、憋气、心悸症状消失，下床一般活动耐受可。 ◆心电图示窦性心律，一度房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞。 复查心脏彩超提示右室稍饱满（24mm，较前恢复）LVEF66%。 ◆心肌酶及肌钙蛋白I,BNP，甲功，肝肾功能均在正常范围内。 治疗结果 谢谢！！！ 心血管内科 doctorzw 2013年1月5日 病情进展迅速！ 入院后第4天心脏超声 - 287 89 2.73 50 13.7 入院第6天 - 257 76 1.26 50 8.7 入院第7天 542.1 - - 3473 - BNP ng/L 210 323 331 157