管理婴幼儿心血管手术监护讲课.ppt

术后撤机失败的相关原因 残余心脏畸形： 残余分流 残余梗阻 瓣膜返流 造成容量/压力超负荷、PVR增加 间质水肿和顺应性下降 处理：心脏超声检查、必要时心导管检查 及早手术或介入治疗 术后撤机失败的相关原因 肺部感染、肺不张（分泌物积聚或大心脏压迫） 术后继发性肺炎呈现高热 气道分泌物增多 胸片出现新的渗出阴影 处理：气道分泌物培养 合理选用抗菌素 加强胸部物理治疗和分泌物吸引 给予必要的PEEP和营养支持 纤维支气管镜检查，明确有无气管软化及狭窄 俯卧位通气 术后撤机失败的相关原因 喉、声门下水肿或狭窄： 原因：插管期间病儿躁动 插管技术、插管型号不匹配 插管时间过长致组织水肿 声带功能障碍等 表现：拔管后不同程度的上呼吸道梗阻 胸内压增高、心脏后负荷增加 处理：激素和肾上腺素雾化吸入 经上述处理仍无效，则需再插管 术后撤机失败的相关原因 膈神经损伤： 发生率：0.5%~2.2%，2岁以下甚至可高达10% 表现：呼吸费力：呼吸力度与呼吸音不成比例， 矛盾呼吸 分泌物储留 肺不张形成 三凹征明显 撤机拔管困难 胸透可明确诊断：膈肌不运动或运动异常 处理：有文献提到大部分膈神经损伤可逐步自然恢复 膈肌折叠术，一般在折叠术后当天即可撤机拔管 呼吸处理的特殊问题 与先心病相关的肺、气管疾病 气管和支气管狭窄： 发生率：1.4%，TOF中有16%病例发生 近、远期死亡率约：7%~45%，高达77% 表现：吸气性喘鸣、青紫发作，呼吸作功增加、明显的胸壁吸气性凹陷，反复呼吸道感染、呼吸费力，甚至突然出现呼吸停止，呼吸机相关肺炎、呼吸机依赖，撤机困难 术前诊断困难：术前呼吸道梗阻症状，常与先心病心功能不全或肺部感染症状相混淆 诊断方法：螺旋CT、三维电子束CT 治 疗：手术疗效不满意 低体重儿肺发育不良： 表现：呼吸费力： 正压呼吸与自主呼吸音不一致 捻发音自主呼吸时出现 分泌物储留 肺不张形成 三凹征明显 撤机拔管困难 处理：外源性肺表面活性物质的应用 支气管肺发育不良 多见早产儿 长时间机械通气和高氧治疗2-3周以上而发生慢性肺梗阻性疾病 死亡率：极高，存活者常伴有明显的肺发育障碍和肺功能障碍 病因：与氧中毒、机械通气气压伤、早产、内源性抗氧化系统缺乏有关 病理特征：肺间质纤维化，肺泡单位数量减少，肺水增加，小气道收缩 和过度肺膨胀，肺血管阻力增加，支气管软化 诊断治疗困难： 综合治疗措施：治疗困难激素、利尿、机械通气，积极营养支持，治疗 肺部感染、高频通气、肺表面活性物质、吸入NO等 液体、电介质与营养 补液与容量 术后每天液体总量计算： 静脉维持液体 药物及稀释液 动静脉导管冲洗液量 鼻胃管或经口进食量 补液与容量 静脉维持性液体： 1／4-1／5的含钾葡萄糖氯化钠液 液体需要量：因手术方法及是否存在心衰而异 体外手术： 术 日： 半量 第1 天：3/4量 非体外手术： 术 日：3/4量 第1 天：全量 心衰、应用呼吸机者：3/4量 体温升高1℃：液体量增加10％ 置开放暖箱：液体量增加15％ 补液与容量 病儿能进食者： 摄入量应从总液量中扣除 任何超过或不足： 均需于随后的小时中纠正 术后额外丧失的血液、胃液、胸膜腔渗液，另酌情补充 补液与容量 扩容物质： 全血、红细胞、血浆、白蛋白、代血浆制品 补充方法： 根据失血量和细胞压积输血 非紫绀婴儿红细胞压积维持在30%>35％ 紫绀姑息手术病儿红细胞压积需维持45％左右 新生儿为40％ 补充量：10ml／kg， 心功能差者5ml