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乡村医生健康体检表.DOC
乡村医生健康体检表
指定体检医院名称: 体检日期: 年 月 日
姓 名 性别 出生日期 近照(体检单位骑缝章) 工 作 单 位 出 生 地 民族 既 往 病 史 家 庭 史 外
科 甲状腺 脊柱 医师签字: 淋巴 四肢 肛门 关节 泌尿生殖器 其它 内
科 血压 医师签字: 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 腹部
器官 肝 脾 其它 胸部X线透视 医师签字: 心电图 医师签字: 转氨酶 乙肝表面抗原 化验员签字:
五
官
科 眼 视力 右: 矫正视力 右: 其它眼疾 医师签字: 左: 左: 耳 听力 右: 耳疾 左: 鼻及鼻窦疾病: 咽喉 其它 主
检
结
果 (以下部分请在符合的项目上用“∨”表示:)
结果:1、健康或良好( ) 2、一般或较弱( ) 3、有慢性病( )
(若有慢性病请继续在下列符合的项目上用“∨”表示:)
1、心血管病( ) 6、结核病( )
2、脑血管病( ) 7、糖尿病( )
3、慢性呼吸系统病( ) 8、神经或精神疾病( )
4、慢性消化系统病( ) 9、其它慢性病(具体)
5、慢性肾炎( )
体检医院盖章
主检医师签字: 填写日期: 年 月 日 注册机关意见
注册机关盖章
填报日期: 年 月 日
注:1、表中内容请体检单位如实工整填写,不得涂改,不得弄虚作假。
2、体检后此表交注册机关。
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