舒适性医疗策略离我们还有多远？课件.pptx

————儿科重症镇静镇痛专家共识解析舒适性医疗策略离我们还有多远？从疼痛认识看中西方差异美国国会批准2000年至2010年为“疼痛控制与研究的十年”。欧盟确定2000年为疼痛年。全美保健机构评审联合委员会（JCAHO）正式将疼痛确定为继呼吸、脉搏、血压、体温之后的第五生命体征。2006年国际疼痛研究会（IASP）将10月17日定为国际儿童镇痛日，主题为“控制儿童的疼痛”。目前在北美，欧洲，疼痛的诊疗被视为医院的一项基本医疗服务内容。每日的临床查房，镇痛镇静药的使用情况也是医务人员必须汇报的内容之一。我国小儿镇静镇痛的现状我国某三级甲等儿科专科医院的208名护士测试的结果是，只有45%护士答题正确，而同样一份试卷，美国66%，英国70%，澳大利亚为85%。国内儿童医院也尚无疼痛专科正式列入医疗系统建制。总体上儿科疼痛治疗相应的较成人方面发展缓慢。进入急诊室的成人60%使用了止痛药，而儿童只有28%。普通病房的医生总是认为小儿疼痛治疗对促进疾病康复有限，不愿意投入精力考虑。在ICU中强调治疗的安全性和有效性，而对病儿的舒适性不够。疼痛的处理更是被认为是要在处理好其他生命体征后再考虑的问题。危重患儿真的需要镇痛镇静吗患儿在PICU中面临的不仅仅是噪声，尚有：心理：离开父母，恐惧陌生环境光污染：长明灯睡眠剥夺，生理节奏被打乱疼痛/不适：术后、机械通气、有创操作、理疗、气道吸引应激反应：心血管/神经/炎症心理和生理的双重打击使PICU的患儿较普通病房更加焦虑恐惧和疼痛。新的研究显示：当新生儿接受一个伤害性刺激（足跟采血，静脉切开等），均可表现为短时间的行为异常，如哭闹增加，喂奶困难，睡眠异常，住过NICU的新生儿，可发展为痛觉过敏。新生儿颅内出血都伴有频繁的疼痛刺激，而早期吗啡持续滴注可减少颅内出血的发生。心脏畸形手术观察完全镇痛组和不完全镇痛对照组时发现，对照组术后发病率显著增加，死亡率也高（肺动脉高压）。ICU气管插管的患儿，由于吸痰和对气管导管的反应，患儿气道常发生痉挛和分泌物增多，而这些症状在不适当的止痛法下显得更加明显，常使机械通气中断和人机对抗。ICU患者处于高度应激状态}应激源疼痛恐惧手术刺激睡眠障碍陌生的环境丧失自理能力应激反应焦虑，躁动自行拔管伤口裂开血压升高，心率失常心肌缺血神经内分泌紊乱镇静的重要性——镇静应作为ICU病人的常规治疗重症医学工作者应该时刻牢记， 我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦,并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。故此，镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗。 ______《ICU病人镇痛镇静指南》镇静的重要性——镇静是ICU治疗最基本的环节使危重病患者维持在一个理想的舒适和安 全水平是所有危重病临床医师的普遍追求 和目标... ... 用镇静药保持病人安全和舒适是ICU治疗计 划中最基本的环节。 ————《美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南》镇静和镇痛是ICU治疗的基础关于镇静研究的报道日益增多Riker RR, Crit Care Clin. 2009;25(3):527-38.共识制定迫在眉睫镇静镇痛是PICU治疗的重要组成部分儿童表达欠缺，镇静镇痛难度增加不同国家地区的指南有所差异国内尚无相关指南共识镇痛镇静治疗是PICU患儿的基本治疗之一镇痛镇静治疗定义：应用各种药物手段以消除患儿疼痛，减轻患儿焦虑和躁动及谵妄，催眠并诱导顺应性遗忘的治疗。PICU患儿镇痛镇静治疗的目的和意义身体不适和疼痛最小化控制焦虑，使心理性创伤最小化控制行为和运动使各种操作安全完成降低代谢速率，减轻器官的代谢负担，器官保护促进患儿痊愈，安全撤除医疗监护减轻患儿家长的焦虑，促进医患合作舒适性医疗服务措施主要包括3个方面1.围手术期的医疗处理，手术麻醉及术后镇痛；2.临床上各种急慢性疼痛的诊治；3.给病人带来不快的异常体验的各种创伤性或无创性检查和治疗的镇痛镇静。常用ICU的镇痛镇静药镇痛药非阿片类止痛药，非甾体类抗炎镇痛药（NSAID）： 水杨酸类：阿司匹林 对乙酰氨基酚：扑热息痛，（泰若林） 布洛芬（美林），萘普生阿片止痛药：吗啡，芬太尼，杜冷丁麻醉止痛药：氯胺酮 NSAIDNSAID虽有相当的镇痛效果，但并不能取代阿片类药物的作用，对于剧烈疼痛，则需与阿片类药物合用，具有协同作用，并可减少阿片类药物的需求解热镇痛药和NSAID不抑制呼吸，也不会产生长期依赖止痛效果相对弱，有一个封顶效应 长期使用的副作用：消化道出血，抗血小板，肾毒性阿片类镇痛药吗啡，杜冷丁，芬太尼应用最多通过与中枢和外周神经系统的特异性阿片受体结合后起镇痛作用阿片受体遍布于整个神经系统及炎症组织的周围神经末梢中，阿片类药物可以从多