0719河南省病历书写基本规范实施细则解读.ppt

河南省病历书写基本规范实施细则(试行) 西平县人民医院医务股　张惠欣 意义 　　　 病案是医务人员在诊疗护理活动的原始记载，它体现着医院的医疗质量、管理水平和医护人员的业务素质，也是临床教学、科研、信息管理不可缺少的资料，更是重要的医疗法律文书。因此，必须严格按规范的病案书写标准书写，不能敷衍了事。 　　　 随着我国法制的不断健全和完善，公民的法律意识在不断提高。例如：要求法医鉴定伤情、医疗保险、商业保险、通过司法机关追究医疗过失等，都需要医院出示具有法律效益的医疗文献资料。这些都要以临床原始记录的病案为依据。因此，病案已从传统的管理上升到法制化管理。 开展病历书写规范化培训目的 　　　 通过有针对性的开展病历书写规范化培训，提高医师的病历书写质量，提升医院的服务和管理水平，保障医疗安全，维护患者权益，规避医患纠纷。 病历书写规范历次变革 省卫生厅《医疗文书书写规范》（2002.05） 卫生部《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号) （2002.09） 省卫生厅《〈医疗文书书写规范〉补充规定》 )》(豫卫医〔2006〕100号)（2006.10） 省卫生厅《河南省二、三级综合医院病历质量考评细则》（2009.03） 卫生部《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号) （2011.03） 省卫生厅《河南省病历书写基本规范实施细则》（2011.06） 病历书写存在的主要缺陷 书写病历不及时。未按照时限要求完成入院记录、首次病程记录、上级医师查房记录、日常病程记录、手术记录、术后病程及出院记录等。有的医师靠回忆书写记录，既不真实，也不准确。 拷贝病历。相比手写病历，电子病历为临床工作带来了很大的方便，节约了大量时间，工作效率也相应提高。但是，很多医师为应付病历书写，不加思考和分析，大量拷贝以往病历的模板内容，使不同疾病患者的病历内容基本相似。相同的内容在一份病历中反复出现。如首次病程记录的病例特点拷贝入院记录的现病史内容，而没有提炼出特点。 病历书写存在的主要缺陷 病历无内涵。主要体现在：1、上级医师查房记录不详细，千篇一律，无实质内容，没有体现病史有无补充、查体有无新发现、鉴别诊断是否准确、诊疗计划是否恰当。2、日常病程记录多次雷同，甚至一字不差。病情变化时无分析、判断、处理及结果。病人所有的检查结果千篇一律地揭露在病程记录中，对异常结果无分析、判断及处理措施的记录。3、对疑难、危重患者缺乏实质性分析内容，不能反映病情及治疗情况和目前状况。4、个别死亡病例讨论流于形式，很少总结出经验、教训及讨论对目前该病诊治的先进技术，达不到讨论目的。 病历书写存在的主要缺陷 知情同意落实差。一些医师未认识到病案在医疗保险、医疗纠纷和医疗事故评定中的法律依据作用，对病历规范化书写的重要性缺乏认识。个别医师的自我保护意识和法律意识淡薄，对一些特殊检查、特殊治疗如：输血、胃镜、肠镜检查等，无相应的知情同意书。或知情同意书无患者或家属签名，甚至代患者签名，留下纠纷隐患。 病历书写存在的主要缺陷 病案首页填写不规范。主要体现在：一般项目填写不完整、疾病诊断和手术名称未按照《国际疾病分类》要求书写、手术操作栏填写不全、病理结果未填写、质控及上级医师未签名等。上周，市十大指标督导检查组反馈存在问题，其中就有“病案首页内容填写不完整，上级医师未审核签名”等问题。 病历书写不细致。如错别字较多、排版字体、字号不统一、使用口语俗语或方言，语句不通顺等。 第一章 病历的定义与基本要求 第一节　病历的定义与类型 第一条　病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 第二条　病历的类型 　　　（一）按种类分：门急诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历 　　　（二）按时间分：运行病历（住院病历）与归档病历（出院病案） 第二节　病历书写的基本要求 第三条　病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，要求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。 第四条　医务人员必须按照规定的格式内容，在规定时限内完成病历。 第五条　书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。修改病历用红色墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。 第六条　病历中除门（急）诊手册、检查或检验部分外，所有医疗文书一律使用A4大小的纸张。 第二节　病历书写的基本要求 第七条　书写病历应使用中文和通用的外文缩写；疾病及手术名称依照国际疾病分类书写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第八条　病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。同一页中，如果修改超过3处