机械通气撤机指南课件.ppt

撤机方案 67、虽然系统化的撤机流程已经非常可靠了，但对于急性高碳酸血症型呼吸衰竭病人仍需小心谨慎（D级）。 68、急性高碳酸血症型呼吸衰竭病人不建议使用程序化的撤机方案（D级）。 无创通气在ICU撤机中的应用 无创过渡通气辅助撤机 69、COPD继发急性高碳酸血症型呼吸衰竭病人，推荐使用无创过渡通气帮助撤机（B级）。 70、其它原因的急性高碳酸血症型呼吸衰竭病人，当有条件应用一些专门的技术和辅助咳痰，且各项指标提示拔管成功的可能性很大时，无创过渡通气可以缩短有创通气的时间（D级）。 高风险病人的无创通气 71、拔管失败风险很高的病人，建议拔管后预防性应用无创通气（B级）。 无创通气作为拔管后的补救治疗 72、拔管后出现的无法预料的呼吸衰竭不建议常规应用无创通气（B级）。 73、COPD病人拔管后出现不可预料的呼吸衰竭，如果有条件行辅咳震排等一些专门的技术，可尝试无创通气（D级）。 小 结 1.撤机前的临床条件评估、实施个体化撤机方案。 2.撤机注意SBT方式选择，实施最小镇静，早期开始康复活动治疗。 3.高危患者拔管后实施预防性无创通气或无创过渡通气辅助撤机。 4.评估是否需CLT或拔管前使用激素治疗。 2016 机械通气撤机指南 内 容 美国ATS/ACCP机械通气撤机临床实践指南 英国BTS/ICS成人急性呼吸衰竭的通气管理指南 美国ATS/ACCP机械通气撤机临床实践指南 Chest. 2017 Jan;151(1):160-165 Am J Respir Crit Care Med. 2017 Jan 1;195(1):115-119 概 述 1.ATS和ACCP各选定3位领导人担任联合主席，共确定6个相关议题 2.每条推荐意见必须得到专家组至少80%成员赞成 3.推荐意见分为强推荐或条件性（弱）推荐 4.研究证据进行分级评估 5.发表于Am J Respir Crit Care Med和Chest杂志 证据分级 推荐级别 PICO问题——SBT 自主呼吸试验推荐 对机械通气超过24小时的急性住院患者建议初始SBT 增加吸气压(5-8 cm H2O) ，而不是应用T管或CPAP。 (Conditional recommendation, Moderate quality evidence) 专家委员会发现初始SBT采用增加压力会有更高的撤机拔管率，且ICU死亡率有下降趋势。 PICO问题——镇静 镇静推荐 对机械通气超过24小时的急性住院患者建议建议采用最小镇静方案。 (Conditional recommendation, Low quality of evidence) 专家委员会发现镇静方案减少ICU住院时间、机械通气时间和降低短期内死亡率（60天死亡率）；但无足够证据推荐一个优于其他的镇静方案。 PICO问题——NIV 一项多中心前瞻性随机对照研究共纳入1069名急性心源性肺水肿患者，其中标准氧疗组367名、CPAP组（5-15cmH2O）364名、NIPPV组（吸气压8-20cmH2O，呼气压4-10cmH2O）356名。 对比无创通气与标准氧疗在开始治疗7天内患者死亡率； 对比NIPPV组与CPAP组7天内患者死亡率及再插管率。 无创通气 研究（1） 标准氧疗组与无创通气组间7天内患者死亡率无显著差异。 与标准氧疗相比，无创通气组开始治疗1h后呼吸困难、心率、代谢性酸中毒、高碳酸血症可得到有效改善。 结论：心源性肺水肿患者应用无创通气可有效迅速改善呼吸困难及代谢紊乱，但对短期死亡率无明显影响。 共纳入8个国家37个中心存在拔管高危因素的221名患者；随机分配至无创通气组（114名）和标准治疗组（107名） 结论：无创正压通气并不能改善非选择性拔管后呼吸衰竭患者再插管率及死亡率。 无创通气研究（2） 选取12篇研究共纳入530名患者（大多为慢性阻塞性肺疾病），对比有创通气后撤机与无创通气后撤机对患者死亡率、通气相关性肺炎、ICU住院时长、总通气时间、有创通气时长的影响 无创通气研究（3） 无创通气后撤机可降低患者死亡率、减少通气相关性肺炎发生、缩短ICU住院时长及总通气时间，无创后撤机对撤机失败及撤机时间无影响。 结论：重症青年患者无创后撤机对改善死亡率及通气相关性肺炎有积极效应，对于慢性阻塞性肺疾病患者应当优先应用无创通气。 无创通气Meta分析研究 无创通气推荐 对于已经通过SBT但存在拔管高风险机械通气超过24小时的病人，指南推荐拔管后应用预防性无创通气。 (Strong recommendation, moderate qua