肺血栓栓塞2014.ppt

寻找PTE的成因和危险因素（求因：明确有无DVT ） 只要疑诊PTE，无论其是否有DVT症状，均应进行检查，行深静脉超声、放射性核素或X线静脉造影、CT静脉造影、MRI静脉、肢体阻抗容积图等检查，以明确是否存在DVT及栓子的来源。 寻找DVT和PTE的诱发因素 如制动、创伤、肿瘤、长期口服避孕药等 同时要注意患者有无易栓倾向，尤其是对于40岁以下的患者，应做易栓症方面的检查。对年龄小于50岁的复发性PTE或有突出VTE家族史的患者，应考虑易栓症的可能性。 对不明原因的PTE患者，应对隐源性肿瘤进行筛查。 PTE的临床分型 急性肺血栓栓塞症 大面积PTE 临床上以休克和低血压为主要表现，须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症等其他原因所致的血压下降。 非大面积PTE 未出现休克和低血压 PTE。 次大面积PTE亚型。非大面积PTE中有一部分病例临床上出现右心功能不全，或超声心动图表现有右心室运动功能减弱（右心室前壁运动幅度＜5mm） 慢性血栓栓塞性肺动脉高压 慢性、进行性发展的肺动脉高压的相关临床表现，后期出现右心衰竭； 影像学检查证实肺动脉阻塞，经常呈多部位、较广泛的阻塞，可见肺动脉内贴血管壁、环绕或偏心分布、有钙化倾向的团块状物等慢性栓塞征象； 发现DVT的存在； 肺动脉高压 鉴别诊断 冠心病 肺炎 特发性肺动脉高压等非血栓栓塞性肺动脉高压 主动脉夹层 其他原因所致的胸腔积液 其他原因所致的晕厥 其他原因所致的休克 治疗方案及原则 一般处理与呼吸循环支持治疗 应进行严密监护；卧床休息，保持大便通畅，避免用力，以免促进深静脉血栓脱落；可适当使用镇静、止痛、镇咳等相应的对症治疗。 吸氧，以纠正低氧血症。 对于出现右心功能不全但血压正常者，可使用多巴酚丁胺和多巴胺；若出现血压下降，可增大剂量或使用其他血管加压药物，如去甲肾上腺素等。 溶栓治疗 主要适用于大面积PTE病例，对于次大面积PTE，若无禁忌证可考虑溶栓；对于血压和右心室运动功能均正常的病例，不宜溶栓。 溶栓的时间窗一般定为14天以内，但若近期有新发PTE征象可适当延长。溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下进行。对有明确溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓。 溶栓治疗的主要并发症为出血。最严重的是颅内出血。 溶栓治疗的绝对禁忌证有活动性内出血和近期自发性颅内出血。 相对禁忌证有：2周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺；2个月内的缺血性脑卒中；10天内的胃肠道出血；15天内的严重创伤；1个月内的神经外科或眼科手术；难于空制的重度高血压；近期曾行心肺复苏；血小板计数＜100×109/L；妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝、肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变等。 常用的溶栓药物有尿激酶（UK）、链激酶（SK）和重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)。 溶栓方案与剂量：①尿激酶：负荷量44O0lU/kg，静注10分钟，随后以2200IU/(kg·h) 持续静滴12小时，另可考虑2小时溶栓方案： 按20000IU/kg剂量，持续静滴 2小时。②链激酶：负荷量250000IU，静注30分钟，随后以100000IU/h持续静滴24小时。③rt-PA：rt-PA50mg持续静注2小时。 用尿激酶或链激酶溶栓治疗后，应每2~4小时测定一次凝血酶原时间(PT)或活化部分凝血活酶时间(APTT)，当其水平降至正常值的2倍时，即应启动规范的肝素治疗。 抗凝治疗 可以有效地防止血栓再形成和复发。抗凝血药物主要有普通肝素（UFH）、低分子肝素(LMWH)和华法林。 临床疑诊PTE时，即可开始使用UFH或LMWH进行抗凝治疗。 应用UFH/LMWH前应测定基础APTT、PT及血常规（含血小板计数、血红蛋白）；应注意是否存在抗凝的禁忌证，如活动性出血、凝血功能障碍、未予控制的严重高血压等。 肝素治疗 1.普通肝素的推荐用法 予3000~5000IU或按80IU/kg静注，继之以18IU/（kg·h）持续静滴。在开始治疗后的最初24小时内每4~6小时测定APTT，根据APTT调整剂量，使APTT达到并维持于正常值的1.5~2.5倍。达稳定治疗水平后，改为每天测定APTT一次。肝素亦可用皮下注射方式给药。一般先予静注负荷量3000～5000IU，然后按250IU/kg剂量每12小时皮下注射一次。 在使用UFH时，第1周每l～2天、第2周起每3～4天必须复查血小板计数一次。若出现血小板迅速或持续降低达30％以上，或血小板计数＜100×109/L，应停用UFH。 2. 低分子肝素的用法 根据体重给药，不需监测APTT和调整剂量。 UFH或LMWH须至少应用5天，直到临床情况平稳。对大面积PTE或髂股静脉血栓，UFH或LM