病历书写规范与考评标准(2012.4.26).ppt

病历书写规范与考评标准 河津市人民医院科教科薛斌 2012.4.26 河津市人民医院 一、《病历书写规范》 河津市人民医院 河津市人民医院 2010年卫生部印发了《病历书写基本规范》（卫医政发[2010]11号），本规范自2010年3月1日起实施。 河津市人民医院 （一）一般习惯的改变 1、时间采用24小时制； 2、病历一律使用蓝黑和碳素墨水； 3、原来的住院记录，新规范称之为入院记录； 4、过去在写首次病程记录时，有“诊断依据及鉴别诊断”这个条目，而现在改成了“拟诊讨论”。 5、病程记录的最长间隔不能超过3天。 河津市人民医院 （二）新增内容要求 新规范的第15条对《急诊留观记录》做出非常明确的要求；新规范中，《病危（重）通知书》成为了必须的要求；新规范还增加了《有创诊疗操作记录》、《手术安全核查记录》等相关规定；在《疑难病历讨论记录》、《术前讨论记录》、《死亡讨论记录》中增加 ” 主持人小结 ” 的内容。 河津市人民医院 （三）减少的内容要求 在原来版本的规范中规定病历需包括一般护理记录，而在新的规范中却没有这样的规定。新规范向传达了一个很重要的信息，就是护理记录的内容减少了。卫生部马副部长在一次讲话中说到： “把护士的时间还给病人 ” 。护士应当用更多的时间在床边对病人进行照顾、护理。随着护理记录的相对减少，医护记录矛盾的几率会有所减小。 二、考核标准 《住院病历书写质量评估考核标准》 河津市人民医院 ●考核标准说明 （一）考核内容及分值： 1、病案首页10分 2、入院记录20分 3、病程记录50分 4、出院记录10分 5、辅助检查及医嘱5分 6、书写基本要求5分 合计100分。 河津市人民医院 （二）《评估考核标准》的设计 1、一票否决和单项否决 将法律、法规及卫生行政管理部门各项规定中对病历书写明确提出的项目为单项否决的内容，使各级医师真正认识到病历书写在这些方面是不可以被忽视的。 一票否决和单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一。 河津市人民医院 2、重要项目 有些项目的缺陷直接影响了临床医学记录的完整，不能客观地反映疾病的发生、发展及诊断、治疗的过程。会对病人的医疗或费用造成某些方面、不同程度的影响。在出现这些缺陷时，将在处罚中占有相当的权重。以此使各级医师警觉，约束自己的医疗行为，对重要的评估项目应给以重视。 河津市人民医院 3、非规范化书写 这一部分是指不规范的书写或书写中存在缺陷及空项/漏项等。出现这类问题，虽然在整体上没有明显的影响，但是不符合病历标准化评估规则、规范化的书写要求，造成信息不全、信息中断、信息丢失或信息不准确。有损于医院管理的严谨性和科学性。因此，凡是病历中要求的项目必须认真准确填写，不得空项、漏项。 河津市人民医院 （三）评估方法 1、先用一票否决和单项否决的方法进行筛选，如病历中存在一票否决所列项目之一者为不合格病历，不再进行病历质量评分；如存在单项否决所列项目之一者，为乙级病历；存在单项否决项目两项以上者，为丙级病历，不再进行病历质量评分。 2、经单项否决筛选合格的病历，按照评估标准进行质量评分。 河津市人民医院 3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不得超过本书写项目的总分值。如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不超过该分数。 4、总分值为100分，≥90分为合格病历； ≥80分为乙级病历； <80分为不合格病历。 河津市人民医院 （四）各项说明 1、一票否决和单向否决： 将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明确要求的内容为单项否决的项目，也是病历书写的最基本要求，各级医师必须做到。 一票否决和单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一。 河津市人民医院 第一条 病案首页医疗信息未填写（空白首页）（一票否决）     系病案首页中临床医师所填写的内容，应在患者出院前由住院医师准确、完整地填写，出院病历不应有空白首页出现。 河津市人民医院 第二条 主要诊断选择错误（单项否决） 主要诊断指本次医疗过程中对身体危害最大，花费医疗经历最多，住院时间最长的疾病诊断。填写应准确、规范。 河津市人民医院 第三条  无入院记录或入院记录未在24小时内完成。（一票否决） 入院记录内容包括：患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史，体格检查、专科检查、辅助检查（指患者入院前作的检查）及初步诊断和