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儿科麻醉风险管理 浙江大学医学院附属儿童医院 胡智勇 儿科麻醉的危险性是一个备受关注的项目。 了解围术期潜在的重大血流动力学改变或呼吸系统病史并优化术前准备和麻醉管理可以改善预后。 麻醉死亡率 1963年，Rackow等报道小于1岁婴儿心跳骤停的发生率是1:525。 1964年，Graff等报告麻醉风险3.3：10,000。波士顿儿童医院死亡率从1.8:10,000（1954年至1966年）减少至0.8:10,000（1968年至1978年）。 1988年，Tiret等在法国的多中心研究的40,000病例，麻醉死亡率0.25:10,000。 2001年，Tay等人回顾了10,000小儿麻醉，没有死亡病例 在1998～2004的7年，POCA共接获397例围术期儿童心脏骤停的报告。193 例（49％）心跳骤停认为和麻醉相关。 在193例麻醉相关心跳骤停， 四分之三（75％）的麻醉相关的心跳骤停发生在ASA 3-5级的病人。 Anesthesia-Related Cardiac Arrest in Children: Update from the Pediatric Perioperative Cardiac Arrest Registry . Anesthesia &Analgesia 2007;105:344-350 1.死亡病因 心血管因素占麻醉相关心脏骤停的比例最高（41％，79例）。 呼吸事件占27％（53例）。 药物相关的心跳骤停占18％（35例） 5％的心跳骤停（9例）与操作有关。 心血管和呼吸系统是术中和术后最常见的原因。 1.1心血管因素 最常见的可识别的唯一原因是失血相关的低血容量（23例，12％的麻醉相关的心脏骤停）。 大多数的这些心脏骤停发生于脊柱融合术（9例）或开颅/骨科手术（7例）。 10例中的8例患者有电解质紊乱，主要是输血继发的高血钾。 26例心血管心脏骤停的原因无法确定，其中21例是ASA3-5的病人，有些合并有先天性心脏病（9例）。 儿科麻醉医师应考虑使用有创血压监测和粗大的外周静脉。 中心静脉导管提供有用的信息，并可以在超声引导下安全的置入。 必须严密预测，评估，并治疗失血。连续血球压积，血气分析，和凝血功能监测可以指导输液和输血治疗。 其他减少失血和输血的治疗措施包括：自体输血，术中血液回收，控制性降压。 输血相关的高血钾是由于输入库血。随血液储存时间延长，细胞内钾离子不断逸出进入血浆。 快速输入库存血，尤其是在新生儿或婴儿输入一个或多个单位血液制品，可能发展成严重的高钾血症。 用注射器通过小口径静脉导管（23G或更小）快速推注储存时间小于 2周的浓缩红血球也可能导致高血钾 。 使用新鲜的红细胞（而不是全血）和生理盐水洗涤红细胞的有助于减少发生输血相关高血钾 。 监测血钾浓度和治疗高血钾可以避免严重并发症发生。 1.2呼吸事件 喉痉挛导致的气道阻塞（11例）是最常见的呼吸道原因。其中7例发生于术后，而4例发生于麻醉诱导。 所有患者均有发绀，心跳骤停前氧饱和度减少到85％并出现心动过缓。 4例静脉予琥珀胆碱和阿托品，而两名病人诱导时发生喉痉挛立即肌注琥珀胆碱治疗，所有患者成功地恢复没有后遗症。 喉痉挛 喉痉挛系声门或喉入口运动肌肉发生强烈不自主收缩, 使声带内收,声门部分或完全关闭。可因局部刺激、中枢神经或喉返神经病变等引起，以局部刺激引起者为多见 临床特征 发生率 每1000例患儿，有17例≤9岁 每1000例患儿，有28例是婴儿 每1000例患儿，有96例伴有呼吸道感染 结果 心跳骤停0.5% 呼吸道梗阻后肺水肿4% 心搏过缓 6% 误吸 3% Laryngospasm: review of different prevention and treatment modalities, Pediatric Anesthesia 2008 18: 281–288 喉痉挛危险因素 年龄小 哮喘 气道手术 药物 氯胺酮 地氟烷 医生经验 治疗 去除可能的刺激物如：分泌物、血液、粘液。 可能时插入口咽或鼻咽通气道 面罩正压通气 如果喉痉挛没有缓解，予丙泊酚0.25～0.8mg/kg加深麻醉 如果喉痉挛没有缓解，予琥珀胆碱IV 0.1～0.3mg/kg, IM 3～4mg/kg,并立即面罩通气或气管插管 Laryngospasm: review of different prevention and treatment modalities, Pediatric Anesthesia 2008 18: 281–288 气道阻塞包括喉痉挛