医学资料-恶性律失常心的急诊救治与病例分享.ppt

患者麦xx，男性，77岁，住院号：0215290。 因“乏力，纳差2周，加重2天”于2011年11年21日13:44急诊就诊。 急诊病例 现病史：2周前起出现乏力纳差，未就医，未服药，无腹痛腹泻，无心悸胸痛，无晕厥，无咳嗽发热，近2日乏力纳差加重，伴少许恶心欲呕，活动后胸闷气短。 既往史：有高尿酸血症、高血压病史，08年发现白细胞升高（具体数值不详），未治疗。平时未服任何药物。 急诊病例 体格检查 T :36.3℃ P:103次/分 R:21次/分 BP:92/50mmHg 神清，精神疲倦，对答切题，贫血貌，两肺呼吸音清，心率103次/分，律齐，未闻及杂音，心音略低，腹软，双肾无叩痛，双下肢无水肿。 心电图 宽QRS波心动过速，考虑室速！ 诊断？？？ 冠心病心梗？特发性室速？其它？ 处理？？？ 等肌钙蛋白、生化电解质、肾功能、血气分析结果？ 电复律？ 药物：可达龙？倍他乐克？利多卡因？ 处理过程 静脉使用可达龙（先0.15g静推，再1mg/min静滴维持）。 15分钟后心电图… … 15分钟后心电图 血常规：WBC：125.3×109，N：80%，L：5%，Hb:77g/L。 急诊生化：Na+：141mmol/L，K+：9.15mmol/L，Cl：118.8mmol/L，Cr:803umol/L，Glu：8.07mmol/L 肌钙：0.031ng/ml 血气分析：PH：7.152，PaCO2：20mmHg，PaO2：95mmHg，BE：-20.6mmol/L。 急诊检验结果回报 高钾血症 宽QRS波心律失常（窦室传导） 慢性肾功能不全尿毒症期 慢性粒细胞性白血病（BCR/ABL阴性） 急诊诊断 进一步处理 1、心脏临时起搏器 2、药物降钾纠酸 3、床边CRRT 处理后心电图 血钾超过5.5mmol/L时，T波高尖对称、QT间期缩短，形成“帐篷样”T波 血钾超过6.5mmol/L时，QRS波群增宽和QT间期延长 血钾超过7.0mmol/L时，P波振幅降低，P波增宽、QRS波时限和PR间期延长，ST段下移 血钾超过8.5mmol/L时，P波消失，形成窦室节律 血钾超过10.0mmol/L时，宽大的QRS波群与T波融合形成正弦曲线，心脏停搏或心室颤动 高钾血症与窦室传导 正常心电图 高钾时心电图的变化特点 心室纤颤 心房、心室内传导阻滞 T波高尖，P-R间期延长，ST段压低，QRS波增宽，S波加深 T波高尖，双支对称，基底部变窄 小 结 血流动力学状态时决定处理的重要因素； 积极使用电复律； 正确应用抗心律失常药； 具体患者具体分析，因人而异，原发疾病和诱因的处理是根本。 广东省中医院急诊科青年文明号 让恶性心律失常远离生命航程 谢谢！ 恶性心律失常的急诊救治与病例分享 广东省急诊科 E-Mail:banghanding@139.com 内容提要 一、恶性心律失常的急诊处理原则 二、常见恶性心律失常的急诊处理 三、急诊案例1则 恶性室性心律失常 心律失常的所谓“恶性”，是因其造成血流动力学不稳定而危及生命； 大部分恶性心律失常合并于器质性心脏病； 主要是快速性室性心律失常 基本原则 有严重症状 有预后意义 治疗，否则不需治疗 病情的评估 病人的状况是否稳定？ 有无严重的症状或体征？ 症状和体征是否由心律失常引起？ 病情不稳定必须是与心律失常有关 症状和体征包括胸痛、气短、意识障碍、血压降低、休克、肺淤血、心力衰竭和心肌梗死 不稳定的病人 有严重的体征或症状 确定快速心率为体征或症状的原因 发生与心率相关的体征或症状时心率很少低于150bpm或高于45bpm 准备立即进行心脏复律 急诊处理目标 建立快速诊断和处理的流程 达到稳定病人，尽快结束“急诊时期” 所有急诊心律失常病人除非在非常危险情况下，均应完成12导联心电图和长条记录。 建立静脉通道。 完成基本实验室检查：电解质、心肌标志物、肾功能和血常规。 急诊处理原则 原发疾病和诱因的治疗。 终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止。 改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。 处理与心律失常有关的事宜。 * * 二、常见恶性心律失常的急诊处理 房颤 规整宽QRS心动过速 不规整宽QRS心动过速 室颤和无脉搏室速 ESC2010房颤指南急性房颤的处理原则 房颤的急性处理主要考虑对血栓栓塞预防和急性心功能的改善； 根据房颤相关症状的严重程度决定是否要转