糖尿病围手术期血糖管理PPT课件.ppt

糖尿病患者术中血糖控制方案 - 2－胰岛素应用 目标：术中血糖宜控制在7-10.0mmol/L之间 给药途径：静脉输注短效胰岛素 给药方案： 双通道：生理盐水加胰岛素，葡萄糖液 葡萄糖-钾-胰岛素溶液 胰岛素泵 （仅适合于术前一直用泵且手术时间短于1小时、局部麻醉的病人） 术中胰岛素给药方案1：双通道 100 U 短效胰岛素 + 100 mL生理盐水 (1 U = 1 mL) 起始剂量： 0.5 - 1 U / hr （2-3U / hr) 5% GS 100-125 ml / hr （5g葡萄糖/h ） 每小时监测血糖，并根据血糖结果调整输液速度 注射泵 输液泵 糖尿病围手术期的血糖管理 汕大医学院一附院 林少达 概述 手术对糖尿病的影响 糖尿病对手术的影响 术前处理 术中处理 术后处理 概述 糖尿病患者需手术机会大于非糖尿病患者 25%-50%糖尿病患者一生中会经历各种手术 接受外科手术的中老年患者，10%-15%为糖尿病患者 急诊手术病人23％合并糖尿病 白内障、截肢、肾移植等手术糖尿病者几率增高 手术对糖尿病患者的影响 正常人每天需100－125g外源性葡萄糖 围手术期禁食或没有及时补充GLU导致蛋白质、脂肪分解 升糖激素、细胞因子等刺激脂肪分解 应激、失血、麻醉及术后用药可使原来处于 边缘状态的心肾功能失代偿 肠道及中大型手术的围手术期禁食 手术前对血糖的严格控制要求 麻醉导致对低血糖反应性降低 胰岛素剂量未及时调整 循环中酮体产生增多！ 死亡率增加！ 低血糖危险性增加！ 手术对糖尿病的影响 （一）应激状态：手术、麻醉、焦虑、疼痛、低血压、高热、低温、创伤 1.应激的影响 胰岛素拮抗激素分泌增加（糖皮质激素、GH、CA、胰高糖素等水平升高） 胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重 胰岛素需要量增加 胰岛素减少：肾上腺素抑制胰岛素释放；胰岛素的清除在应激时加速 机体对疾病的应激反应 循环中应激激素水平的增高，拮抗胰岛素作用 （儿茶酚胺、皮质醇、胰高糖素、生长激素等） 分解代谢增强、肝糖异生增多、脂肪分解加速 ? 血 糖 ? 胰 岛 素 ? FFA、?酮体、 ?乳酸 免疫功能异常 细胞损伤/凋亡 炎症 组织破坏 酸中毒 梗死/缺血 延长住院时间、死亡 ? ROS ? 转录因子 ? 细胞因子及介质 感染扩散 （二）代谢率升高 应激时代谢率增加，择期手术代谢率增加10％～15％，有感染者可增加20％～45％，能量消耗过多 手术、麻醉、禁食状态下，体内供能的葡萄糖主要来源于糖原分解和糖异生。而糖尿病患者缺乏糖原储备，易导致能量供给不足 （三）酮症倾向 择期手术：术后3小时酮体可上升2～3倍 禁食状态：氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量 应激状态：升糖激素释放，刺激肝糖产生，限制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮体 能量消耗：CA释放使心率快，换气量增加 胰岛素减少 胰岛素需要量增加 糖尿病对手术的影响 病程长、平时血糖控制不佳、老年患者 合并心脑肾等各种慢性并发症 手术时间长、操作不规范、出血量大、不监测血糖等 增加术后感染机会： 糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低 抗菌能力减弱 局部血循环差 血糖高本身是细菌繁殖的培养基 糖代谢异常带来蛋白质分解增加 胶原合成减少 增加患者围手术期的死亡率！ 糖尿病术后感染率是非糖尿病人的1.5倍 ！ 增加术后伤口愈合的难度 糖尿病对手术的影响 （一）糖尿病增加误诊 糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数 及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆 老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显，因而延误治疗 （二）糖尿病增加手术死亡率 糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的1.5倍。突出 表现于老年、病程长、血糖控制不佳者 麻醉意外增加 组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合 免疫功能下降和感染（全身、局部） 微血管病变 肾脏病变→肾功能不全 神经病变→胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等 大血管病变 心血管病变→心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、 高血压、心源性猝死等 脑血管病变→暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等 周围血管病变→动脉栓塞、深部静脉栓塞等 （三）低血糖风险增加 1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大 2型糖尿病：年老、体弱、病程长对低血糖的反 应衰退→延迟低血糖 药物影响：b受体阻滞剂、某些麻醉药→CA反应 不足→掩盖低血糖 临床表现：交感神经兴奋→心慌、手抖、出汗神 经精神症状→视力模糊、定向障碍、