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急性心肌梗死的治疗原则 医院心脏内科 定义：冠状动脉粥样斑块急性破裂、出血，在动脉狭窄的基础上发生急性血栓形成，导致冠状动脉完全性闭塞，由该动脉支配部位的心肌细胞因而发生缺血性的坏死。 心肌梗死 Libby P. Circulation. 1995;91:2844-2850. 易损斑块的特征 – T 淋巴细胞 – 巨噬细胞泡沫细胞 (组织因子+) – “激活” 的内膜平滑肌细胞 SMC(HLA-DR+) – 正常中层 SMC “稳定” 斑块 “脆弱” 斑块 管腔 放大区域 血管中层 纤维帽 管腔 脂 核 脂 核 冠状动脉破裂斑块 致命 性血栓 斑块 破裂处 形成血栓 的脂质核心 胶原 纤维帽 诊断依据： 1、典型的胸痛 2、心电图的动态演变 3、血清学的改变 CPK LDH AST 肌钙蛋白 AMI 的 治 疗 原 则 AMI治疗原则： 1、发病初期的治疗 2、一般处理 3、再灌注治疗 4、治疗和纠正并发症 5、心肌梗死二级预防 AMI 的 治 疗 原 则 AMI 的 治 疗 原 则 发病初期的治疗： 舌下硝酸甘油 心肌梗死和心绞痛的鉴别 心肺复苏的知识和措施 及时就诊 AMI治疗原则： 1、发病初期的治疗 2、一般处理 3、再灌注治疗 4、治疗和纠正并发症 5、心肌梗死二级预防 AMI 的 治 疗 原 则 AMI 的 治 疗 原 则 一般处理： 绝对卧床1－2天 持续心电、血氧、血压监护 持续吸氧 止痛：罂粟碱、吗啡 缓泻剂、低盐、低脂饮食 …… AMI治疗原则： 1、发病初期的治疗 2、一般处理 3、再灌注治疗 4、治疗和纠正并发症 5、心肌梗死二级预防 AMI 的 治 疗 原 则 AMI 的 治 疗 原 则 再灌注治疗： 1、溶栓治疗 2、直接或补救性PTCA AMI 的 治 疗 原 则 溶栓治疗的适应症： 典型胸痛持续30分钟以上 相邻两个导联ST段抬高 >1mm 发病12小时以内 要求：Door to Needle < 30分钟 AMI 的 治 疗 原 则 溶栓治疗的禁忌症： 活动性出血或出血倾向 脑出血史或脑梗塞后半年内 血压 > 160/110mmHg 两周内大手术、外伤、心肺复苏 明显的肝肾疾病或晚期肿瘤 AMI 的 治 疗 原 则 溶栓再通的观察指标 1、溶栓后2h内胸痛突然减轻或消失 2、溶栓后2h内ST回落至等电位或  50％/30min 3、再灌注心律失常 4、酶谱峰值前移：CK<16h，CK－MB<14h 出现2条可判断再通，但1＋3除外 AMI 的 治 疗 原 则 溶栓治疗的并发症 出血：最常见、最主要 轻度、重度、危及生命的大出血 过敏反应 低血压 AMI 的 治 疗 原 则 溶栓药物： 尿激酶：150万U iv （重组）链激酶：150万U iv rt-PA：50－100 mg iv pro-UK、APSAC、葡激酶等 AMI 的 治 疗 原 则 再灌注治疗： 1、溶栓治疗 2、直接或补救性PTCA AMI 的 治 疗 原 则 直接或补救性PTCA的适应症 出血倾向或存在溶栓禁忌症 心源性休克 广泛前壁或大面积心梗 溶栓治疗失败 AMI 的 治 疗 原 则 直接或补救性PTCA的缺点 准备过程需要30－60分钟 冠脉造影设备 技术熟练人员值班 费用昂贵 AMI治疗原则： 1、发病初期的治疗 2、一般处理 3、再灌注治疗 4、治疗和纠正并发症 5、心肌梗死二级预防 AMI 的 治 疗 原 则 AMI 的 治 疗 原 则 治疗和纠正并发症： 急性左心衰 心源性休克 心律失常（快速、缓慢） 心脏破裂、室间隔穿孔、乳头肌断裂 左心室重构 AMI 的 治 疗 原 则 防治左心室重构 再灌注治疗 ACEI AMI治疗原则： 1、发病初期的治疗 2、一般处理 3、再灌注治疗 4、治疗和纠正并发症 5、心肌梗死二级预防 AMI 的 治 疗 原 则 AMI 的 治 疗 原 则 心肌梗死二级预防： 1、针对危险因素的治疗 2、抗血小板治疗 3、ACEI 4、受体阻滞剂 5、他汀类调血脂药 冠心病二级预防－抗血小板 主要终点事件发生率（％） Fantas