2018年佛山市南海区创新创业投资引导基金[001].docVIP

PAGE PAGE 10附件：2018佛山市南海区创新创业投资引导基金合作机构申请材料基金名称：申请机构（基金管理人）：（需加盖公章）联系人：联系电话：联系地址：联系邮箱： 2018年 月 日目录1、申请材料真实性声明2、2018佛山市南海区创新创业投资引导基金合作申请书3、申请机构信息资料3.1、申请机构登记表3.2、申请机构基本信息3.3、申请机构备案情况3.4、申请机构投资管理及运营的核心制度文件3.5、申请机构主要管理人员情况3.6、申请机构业绩情况3.7、申请机构经营情况3.8、申请机构及管理团队无不良记录及债务诉讼情况承诺函3.9、相关股东会/董事会决议/合伙人决议4、子基金设立方案4.1、子基金组建方案4.2、出资承诺函4.3、子基金的项目储备情况5、其他需要说明的事项1、申请材料真实性声明南海区创新创业引导基金监督管理委员会：本企业在此郑重承诺：本企业拟申请成为2018年佛山市南海区创新创业投资引导基金合作机构，本企业保证提供的所有材料真实、完整，无任何虚假资料，不存在虚假记载、误导性陈述或重大隐瞒或遗漏，本企业对所报全部资料的真实性负责并承担相应的责任。 本企业如有违反，贵方有权根据实际情况决定中止/取消我方申报或合作资格，本企业自行承担一切损失及责任。 特此承诺！申请机构名称（盖章） 法定代表人/负责人（签字）2018年 月 日2、佛山市南海区创新创业投资引导基金合作机构申请书南海区创新创业引导基金监督管理委员会：为加快转变经济发展方式，充分发挥创业投资对培育和发展战略性新兴产业、促进产业转型升级的支撑作用，加快推进佛山市南海区创新创业工作，同时吸引国内外优质创业投资企业在南海区集聚，建立和完善创业投资体系，本单位拟申请成为佛山市南海区创新创业投资引导基金合作机构。现提交相关申请材料，请审阅。本单位知悉及承诺遵守《佛山市南海区创新创业投资引导基金管理办法（修订）》（南府〔2017〕42号），以及本次2018年佛山市南海区创新创业投资引导基金申请指南的规定。申请机构名称（盖章） 法定代表人/负责人（签字）2018年 月 日3.1、佛山市南海区创新创业投资引导基金申请机构登记表申请机构名称拟设基金名称拟成立基金规模申请引导基金额度申请机构注册地址申请机构实际办公地址申请机构法定代表人/负责人申请机构注册资本和实收资本申请机构股东（合伙人）及股比申请机构的实际控制人及其出资和实际持股比例曾受托管理资金规模已投资项目情况累计项目数量：累计投资金额：联系方式姓名：职务：办公电话：手机：传真：电子邮件：通信地址：拟组建基金投资策略投资领域和资金比例：投资阶段和资金比例：备案情况申请合作机构是否在中国证券投资基金业协会获得相应私募基金管理人登记备案且处于有效期限内是　□ 否　□　 申请合作机构盖章： 法定代表人/负责人签名：年 月 日3.2、申请机构基本信息3.2.1 申请机构简介情况（根据实际情况拟写及提供）3.2.2 请提供申请机构最新的工商部门企业机读档案资料（含历次变更情况记录，加盖工商查询章）原件；现行有效的营业执照、组织机构代码证、国税地税登记证/或三证合一营业执照复印件；现行最新有效的公司章程或者合伙协议复印件、股东或者合伙人名册（包括股东执照或身份证复印件）复印件；投资人实际缴纳出资的证明复印件（银行凭证及出资确认书，或者验资报告复印件）；人民银行的企业征信报告原件。(注：出资确认书必须由出资人和企业确认，明确出资人实际缴纳出资情况)3.2.3 申请机构必须提供其追溯穿透至最终实际控制人的股权架构图（要求追溯穿透直到最终的自然人，国资企业，集体企业，或受监管的境外机构）。3.3、申请机构备案情况 申请机构必须提供其在中国证券投资基金业协会网站的私募基金管理人登记公示信息页面复印件及已登记的全部私募基金公示信息（基金产品登记公示）页面复印件（加盖申请机构公章）。3.4、申请机构投资管理及运营的核心制度文件请提供申请机构投资管理及运营的核心制度文件复印件：包括投资决策机制、项目评估/遴选机制、内部激励机制（若有）、内部财务管理制度、会计核算办法、风险控制制度、投后管理制度等相关制度文件。3.5、申请机构主要管理人员情况 请提供法定代表人/执行事务合伙人、高级管理人员的身份证复印件、基金从业资格证证明文件复印件、无犯罪记录证明原件、相关人员在人民银行的征信报告原件。并填写主要《