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POCT管理规定2018.doc
宛龙院字〔2018〕114号
南阳卧龙医院
床边检验(POCT)管理规定
院属各科室:
床边检验(point-of-caretesting,POCT)是利用便携式装备直接在最贴近病人的地点完成标本采集、检测和结果报告等整个流程的检验。POCT具有检验周转时间短和方便实用的优点,但由于是分散检测,若操作不规范和质量控制把握不好,检验结果的准确性将大受影响。目前我院POCT设备有便携式血糖检测仪、血气分析仪等。为加强我院相应设备的管理与规范化操作,根据《执业医师法》、《GBT29790-2013即时检测质量和能力的要求》、《医疗废物管理条例》和《医疗机构临床实验室管理办法》制定本规定。本规定自发布即日起实施。
一、组织领导:
1、POCT管理委员会的成立和组建
(1)医院成立POCT管理委员会,办公室设在医务科。质量管理工作由检验科具体执行。
(2)POCT委员会人员名单
主 任:杨秀江 副院长 副主任医师
副主任:李文才 副院长
委 员:杨秀江 副院长 副主任医师
李文才 副院长
柴 红 质控科主任 护师
张新龙 医务科科长
赵丰娟 护理部主任 主管护师
崔 磊 院感办主任 主管护师
宋治国 主治医师
龙远照 主治医师
赵 靖 主管护师
胡晓慧 检验师
黄 冉 检验师
张丽平 主管检验师
张跃飞 设备科科长
加强管理,明确职责
POCT委员会由医院领导、各相关部门(医务科、质控科、护理部、检验科、内科、手术室、急诊科等开展POCT的临床科室)代表组成,院领导为委员会主任,检验科代表应在POCT技术培训和日常质量管理方面起骨干作用。
委员会职责:
1、负责受理本单位开展POCT的申请,按照下列原则审批:⑴符合国家和本地区的有关法规、政策、标准和伦理;⑵符合循证医学原则;⑶应用层次和范围与本单位临床实验室不相互重叠。
2、对开展的POCT进行统一编号管理并做好详细登记。
3、负责定期培训和考核POCT操作人员,保证其具有做好相应POCT检测工作的专业能力。
4、监督各部门建立相应的质量管理制度,认真执行并保留必要记录。定期组织POCT项目的比对,保证同一医疗机构内检验结果的一致性。
5、受理有关POCT的投诉和意见,持续改进工作。
具体分工:
医务科:审核各科室POCT设备需求,负责质量控制及操作人员的资质管理(授权),制定培训及考核计划。
各临床科室、护理部:提交POCT设备需求报告,安排护理检测人员,负责设备的规范化操作与管理。
设备科:负责POCT设备的规范采购及耗材供应,要求全院采购同一型号设备并进行造册管理,并负责设备的操作、质控、维护保养培训和维修管理。
检验科:负责POCT设备SOP文件制定及检测结果的比对,参与临床检验人员的技术培训。
医院感染管理科:负责监督便携式血糖检测仪使用者严格遵循无菌技术原则。
三、开展培训,强化考核
培训:培训的主要内容为POCT检测的原理、意义、应用价值及操作方法等相关知识。每年至少进行一次全院范围内检测人员的培训,新购POCT设备时,对检测人员进行系列培训。
考核:每次培训完成后进行书面考核及实际操作考核评估。
四、规范操作,加强监管
各科室应加强POCT操作规范的培训,认真执行操作规范,配备安全且符合标准的相应装置,强化预防医院感染的意识,保障医疗安全。
操作过程中应严格执行无菌操作技术规程和手卫生规范,作用后的废弃物品,应及时按感染性废物处理,不得随意丢弃,应统一用利器盒收集。
测试时,严格按照SOP文件进行操作,并定期对仪器进行质量控制。
医务科、护理部等应进行不定期指导与监督。
五、质量控制,保障安全
每台POCT设备均应建立健全相应的标准操作程序文件(SOP)。该文件包括患者准备、标本留取、检验方法原理、检测操作步骤、结果的分析和报告、室内质量控制、比对、仪器校准和维护、干扰因素及注意事项、检验证的项目性能规格、结果超出可报告范围的处理程序等方面的具体要求。标准操作程序文件必须经检验专家审核,上报医务科签字。
全院统一血糖监测记录表。
POCT操作人员必须按要求认真做好日常质量控制、填写相关质量控制记录,供医务科及相关科室检查和备案。血气分析每周做一次(由相关工程师负责质控、各临床科室负责收集汇总保存质控资料),床旁血糖每台血糖仪每日第一次开机时由该科操作者做一次,分别记录在室内质控表格里。做到日有操作记录,月有小结分析,年有总结,对检测中出现的失控项目要停止报告,查出原因,针对问题及时采取措施并有记录,然后报告。
有POCT项目的科室须建立相关记录本。每个POCT项目均应有项目验证记录,样品检测原始记录、室内质控记录(包括原始数据和质控判断)、比对
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