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呼吸系统重症患者的评估与护理 杨雅苹 2013年9月11日 课堂内容 呼吸系统重症疾病的护理评估内容 呼吸系统重症疾病常见专科症状及体征 呼吸系统重症疾病实验室检查 呼吸系统重症疾病护理 护理评估 病史的评估 体征评估 症状评估 实验室检查 护理评估---病史的评估 评估过程与内容取决于患者的疾病状况 评估应当简单明了 评估可以询问患者或者患者家属 护理评估---病史的评估 评估内容包括 1、本次疾病过程 2、呼吸系统既往状况（吸烟、用药、过敏史） 3、疾病发作过程中的主要特征 4、个人相关资料、心理状况 5、患者家庭、经济及社会支持情况 护理评估---体征评估 生命五征 意识状态---意识障碍 皮肤黏膜颜色---紫绀 护理评估---体征评估---生命五征 体温（36.0—37.00C）---低体温 脉搏（60—100次/分）--->120次/分 呼吸（16—20次/分）>30次/分或者<10次/分 血压（90--139mmHg）低血压 (收缩压<90) 脉搏血氧饱和度（95—100%）---<80% 呼吸 呼吸频率--->30次/分或者<10次/分 呼吸动度---三凹征、表浅呼吸 呼吸节律---潮式呼吸、叹息样呼吸、间歇呼吸 呼吸运动---胸腹反式呼吸 意识评估---意识障碍 嗜睡 昏睡 浅昏迷 深昏迷 皮肤黏膜紫绀 由于动脉血氧分压降低，氧合血红蛋白减少，还原血红蛋白增加且超过50g/L时，皮肤黏膜呈青紫色 在皮肤较薄，毛细血管较丰富的地方循环末梢，如口唇、鼻尖、甲床、指端等部位最易看到。 护理评估---实验室检查 血液检查 痰液检查 呼吸功能测定 影像学检查 支气管镜检查 血液检查 血常规---白细胞减少 < 3*109/L 血小板减少 <30*109/L 血气分析 判断是否存在呼吸衰竭 判断呼吸衰竭的类型 判断是否存在酸碱平衡紊乱及其类型 血气分析 呼吸功能测定 护理评估---症状评估 咳嗽咳痰 呼吸困难 咯血 胸痛 护理症状评估---咳嗽咳痰 干性咳嗽 湿性咳嗽 有效咳嗽 无效咳嗽 痰液 呼吸困难 呼吸困难时指病人主观感觉空气不足，呼吸不畅，客观表现为呼吸用力，呼吸频率、深度及节律异常。 分为三种 呼吸困难严重程度分级 咯血 痰中带血 小量咯血<100ml/d 中量咯血100-500ml/d 大量咯血>500ml/d,>300ml/次 护理 体位舒适 保持呼吸道通畅 合理氧疗 病情观察 心理支持 遵嘱用药 体位舒适 一般取平卧位或半卧位 咯血者取患侧卧位，或平卧头向一侧 呼吸极度困难者取端坐卧位 保持气道通畅 深呼吸和有效咳嗽 翻身和胸部叩击 吸入疗法 体位引流 机械吸引 合理氧疗 根据血气结果给予合理氧疗方式和氧疗的浓度及流量 Ⅱ型呼衰---低浓度低流量持续给氧(<35%) Ⅰ型呼衰---较高浓度的氧疗(>35%) 一般缺氧可鼻导管给氧 呼吸性碱中毒可予面罩给氧 病情观察 生命五征 意识状态 专科症状及体征 检测指标 心理支持 呼吸系统疾病多为慢性病，长期病 呼吸系统疾病多发生于老年人 疾病的控制和患者的长期坚持很重要 医护人员的指导和心理支持给患者巨大鼓舞 遵嘱用药 用药准确及时 观察疗效及不良反应 课程回顾---评估 * * 酸中毒 碱中毒 <7.2 >7.6 <7.35 >7.45 PH (7.35—7.45) 重症 标准 判断 标准 项目 （正常值） >70 >60 PaCO2 （35—45mmHg） 单一存在为 Ⅰ型呼衰 两者并存为 Ⅱ型呼衰 <50 <60 PaO2 （80--100mmHg） Ⅰ <30%预计值 FEV1/FVC<70% Ⅳ度 （极重度） 30---50%预计值 FEV1/FVC<70% Ⅲ度 （重度） 50---80%预计值 FEV1/FVC<70% Ⅱ度 （中度） >80%预计值 FEV1/FVC<70% Ⅰ度 （轻度） 分级标准（二）FEV1 分级标准（一） 分级 化脓菌 脓痰 白色念珠菌 白色拉丝粘痰 厌氧菌 恶臭痰 金黄色葡萄球菌 金黄色痰 肺尘埃沉着病或慢支 灰色痰 克雷白杆菌 砖红色胶冻状痰 急性肺水肿 粉红色泡沫痰 阿米巴肺脓肿 红褐色痰 肺炎球菌 铁锈色痰 呼气吸气均费力，常为呼吸表浅，频率变快 混合性 呼吸困难 呼气时间延长，呼气费力 呼气性 呼吸困难 吸气时间延长，出现三凹征 吸气性 呼吸困难 呼吸极度困难，可有胸腹矛盾运动，不能讲话，出现嗜睡、昏迷等意识障碍 四度 安静时有明显呼吸困难，喉鸣音重，三凹征（肋骨间、胸骨上窝、锁骨上窝）