常见的产科病例书写要求.ppt

产科病例书写要求 刘雪艳 目前需要书写 产程观察记录表 产程观察与分娩记录 产程图 新生儿记录 产程图 产程图:观察产程动力学进展，强调在分娩过程中的时间概念，在头位分娩的过程中，以曲线形式记录宫颈扩张和胎头下降的相应关系。能作为正确判断和及时处理头位难产的重要依据。 正常分娩取决于产道、胎儿、产力、产妇心理四个要素，任何一个因素存在异常，都会影响产程进展。产程图的应用，便于发现产程变异，有利于及早处理 组成：五条曲线：胎心曲线、先露下降曲线、宫口扩张曲线、子宫收缩间隔曲线、子宫收缩持续时间曲线 两条曲线，先露下降曲线和宫颈扩张曲线 需要注意：孕周，是分娩当天的孕周 胎次，产次，孕次如实填写 起始点：确定临产：有规律宫缩，持续30秒或以上，间隔5-6分钟或以上 先露用蓝×表示，宫口扩张情况用红o表示 终点：红圈在外，蓝×在内，标在相应的格上，红虚线向下，底端画箭头。 正常产程图 异常曲线 潜伏期延长：从规律宫缩到宫口扩张三公分，超过16小时 异常曲线 活跃期延长：宫口扩张3公分至宫口开全，超过8小时 异常曲线 活跃期停滞：进入活跃期后，宫口不再扩张达2小时以上 异常曲线 胎头下降延缓：活跃晚期或者宫口扩张9-10公分，胎头下降速度，初产妇每小时小于1公分，经产妇每小时小于2公分 异常曲线 胎头下降停滞：活跃期晚期，胎头停留在原处不下降，达1小时以上 异常曲线 第二产程延长：初产妇超过2小时，经产妇超过1小时 异常曲线临产意义 产程图正常：可经阴道分娩 单纯潜伏期延长：可能经阴道分娩 活跃期延长：可能产钳分娩 活跃期延长合并其他延长：可能剖宫产 活跃期停滞：剖宫产 产程观察与分娩记录 阵缩开始时间：规律宫缩时间 胎膜破裂时间：自然破膜，人工破膜。涉及高位破水时，填两个时间，颜色，量 宫口开全时间 婴儿出生时间 胎盘产出时间：注意手取胎盘 分娩方式、失血量、生产时所用药物、麻醉剂 产程观察与分娩记录 会阴破裂：若无破裂写完整，几度破裂在对应处√ I度：指会阴部皮肤粘膜裂伤，包括阴唇、前庭粘膜破裂。 Ⅱ度：会阴皮肤、粘膜、肌肉裂伤，但肛门括约肌是完整的。 Ⅲ度：会阴皮肤、粘膜、会阴体、肛门括约肌完全裂伤，多伴有直肠壁裂伤。 产程观察与分娩记录 阴道破裂：左右哪侧，擦伤，撕伤 宫颈破裂：几点处 缝合：用什么线，哪类缝合，通常是肠线皮内缝合 会阴切开：正中或侧切。麻醉形式：阻滞或局麻。新生儿状况。产后一小时情况 产程观察与分娩记录 异常分娩指征：异常分娩包括会阴侧切术、产钳术、胎头吸引术 侧切指征：会阴水肿、炎症、会阴缺乏弹力、 耻骨弓过低、胎头位置不正、胎儿过大、胎儿娩出过速、产妇产力不足、35岁以上高龄初，合并心脏病、妊高症、胎儿现异常，如胎心过快、过慢，羊水混浊不清、混有胎儿粪便，需及早结束分娩 产程观察与分娩记录 生后诊断：与医生一致 第四产程 处理：1.抗炎2.促宫缩3.新生儿预防接种 新生儿记录 表头：姓名、性别、第几胎、床号、病案号、日期 一日四次体温：8、12、16、20 大小便：母乳喂养，大便至少一日2次，人工喂养，大便至少一日一次。胎粪黑或墨绿色，一般在出生后2～3天排清，转为黄色。 异常情况 有的新生儿胎粪排出迟缓，会使黄疸加重。 小儿的粪便量减少，便中有深绿色的肠黏液，“饥饿粪”。见于长期喂养不足的宝宝，只要能足量喂养，以后即可逐渐恢复正常。 如果新生儿出生后24小时内无胎粪排出，应考虑是否因消化道畸形所致。 黄绿色，稀薄状，次数多且与水分开，提示消化不良 绿色，量少，次数多，提示进食不足 次数多，稀薄状，或水样，或带有黏液、脓性，腥臭，提示肠道感染 小便情况 每日至少四次。但出生后的第1天，可能没有尿或者排尿4～5次 异常：出生后48小时仍无尿，则要考虑有无泌尿系统畸形 产程观察记录表 助产人员将观察的产程记录在此表格上，要求真实 进入产房后写一次血压，胎心监护，吸氧 出生时间: 娩一男/女婴，不写评分，体重 （完） * *