常见的《医疗机构住院病历判定标准(2016年版)培训》.ppt

《住院病历标准(2016年版）培训》 摘 要 培训时间：2017年4月 日 培训地点：四楼会议室 参加人员： 医院临床科室主任、业务部门管理人员、临床医生 培训内容： 1、四川省、区卫计局、医院文件； 2、四川省《住院病历质量评分标准（2016年版）》解读； 3、四川省住院病历质量评分标准《2012年版与2016年版单否项目对比分析》 医疗机构 住院病历质量判定标准（2016年版） 一、甲级病历 1、无不合格病历单项否决情形 2、病历评分≥90分者 医疗机构 住院病历质量判定标准（2016年版） 二、乙级病历 1、有单项否决乙级病历的任一种情形者 2、无单项否决丙级病历的任一种情形但病历评分≥75分且＜90分者。  医疗机构 住院病历质量判定标准（2016年版） 三、丙级病历 1、病历评分＜75分者 2、有单项否决乙级病历的≥2种情形者 3、有单项否决丙级病历的任一种情形者  医疗机构 住院病历质量判定标准（2016年版） 四川省单项否决不合格病历56项 医疗机构 住院病历质量判定标准（2016年版） 一、单项否决乙级34项 二、单项否决丙级病历22项  单项否决乙级34项 一、病案首页 无单项否决乙级项目 （2012版单否乙级3项）  单项否决乙级34项 二、入院记录（4项） 1.入院记录（或再入院记录）未在患者入院后24小时内完成 2.无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者 3.无体格检查 4.无专科体格检查(按专科要求) （2012版单否乙级5项）  单项否决乙级34项 病程记录（首次）（3项） 5.未能在规定时间（8小时）内完成首次病程记录 6.首次病程记录无鉴别诊断 7.首次病程记录无诊疗计划 （保留2012版单否乙级3项）  单项否决乙级34项 病程记录（日常）（10项） 8.抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》 9.无病危(重)通知书 10.病危、病重、疑难病人无主（副主）任医师或科主任查房记录 11.入院48小时内无主治医师首次查房记录 12.未能在规定时间（6小时）内及时完成抢救病人抢救记录  单项否决乙级34项 病程记录（日常） 13.无交（接）班记录或交（接）班记录未在规定时间内完成（接班记录24小时） 14.转科病人24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录 15.会诊病人无会诊记录（会诊单） 16.输血病人未做输血前相关九项检查 17.无新生儿出生记录（出生情况、脚印等）（新增1）  单项否决乙级34项 病程记录（日常） 与2012版比较 取消病程记录病危患者未能在规定时间内（应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次）及时完成病程记录） 增加无新生儿出生记录（出生情况、脚印等）  单项否决乙级34项 手术相关记录（5项） 18.病情较重的患者或难度较大的手术(根据本医院具体规定)无术前讨论 19.无按规定手术应经过审批或授权的记录 20.手术计划核准书未能术前完成，未做到术前完成或科主任未审批（新增2） 21.急诊手术无主治以上医师（注明姓名及职称）的指示记录（新增3） 22.手术风险评估表未能术前完成（新增4）  单项否决乙级34项 出院记录（2项