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应用罗伊适应模式护理一例基底节区脑出血患者个案 重症医学科 主要内容 前言 病例资料 护理措施 总结 前言-为什选择罗伊的适应理论模式 罗伊模式在ICU中能更好地指导护士运用护理程序全面评估病人的健康状况。 认识了该模式在临床护理工作中的重要性。 前言-为什么选择这个病例 这个病例患者为自发脑性出血，出血量较大，行 开颅手术，效果较好。 治疗后，没有出现严重并发症，神志好转生命体 征稳定，预后达到预期，顺利转至普通病房。 经过这次的个案护理之后，吸收这次的护理经验， 对我以后的工作有很大的帮助。 个案资料 查体神志模糊GCS评分11分（E3V2M6），左侧肢肌 力2级，右侧肢体肌力4级，言语含糊。血压高至测不 出，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射消失。 患者温振明，男，41岁。 诊断：右基底节区脑出血、高血压病3级极高危。 因“突发左侧肢体乏力、神志不清1小时。”于2017-08-31 00：05平车入院。 个案资料 入院后予心电监护、清理呼吸道、镇静镇痛、降压等处理，密切观察神志、瞳孔等变化，加强营养脑神经，维持电解质平衡等处理。 复查头颅CT提示：血肿较前明显增大，量约122.5ml，神志变差。遂于送手术室行右额颞顶部开颅、血肿清除去骨瓣减压术。 术后复查CT提示血肿清除干净。没有再出血增多。 患者其后进展：生命体征维持正常，神志好转由模糊转为嗜睡，对答切题。水电解质维持正常，营养良好，没有并发症发生。在9月8号转到普通病房神经外科继续治疗。 实验室检查结果 （表1） 时间 钾离子 钠离子 氯离子 白蛋白 PaO2 PaCO2 PH 单位 mmol/L mmol/L mmol/L g/L mmHg mmHg 8-31 2.89 137.9 98.0 29.8 120.5 34.2 7.3 9-1 3.89 141.3 107.7 36.9 96.1 29.9 7.2 9-2 3.67 148.9 116.5 28.9 130.4 38.6 7.4 9-3 3.6 152.5 121.1 29.7 105.3 41.0 7.3 9-4 3.45 148.7 111.3 27.5 130.7 43.2 7.4 9-5 3.53 141.3 104.5 26.0 106.5 44.2 7.3 9-6 3.49 137.5 99.3 28.2 94.5 41.8 7.4 出入量监测 （表2） 时间 8-31 9-1 9-2 9-3 9-4 9-5 9-6 总入液量（ml） 4264 2965 3632 3671 3400 3646 3556 总出量（ml） 4080 2590 3030 3515 3445 3420 4080 患者入院第4天20/11，利用罗伊模式进行健康评估 适应模式 一级行为评估 二级刺激评估 1.氧合状况 患者自主呼吸，呼吸平顺唇色无发绀，半卧位，中流量吸氧，血氧监测，血气分析。复查胸部CT。 患者痰量中等，为黄白粘痰，稍粘稠不易咳出。双肺可闻及少量湿性啰音。 痰液粘稠不易咳出：与肺部挫伤，咳嗽反射弱有关 2.循环功能 血压入院情况血压高至测不出，遵医嘱给予硝普钠，乌拉地尔联合降压，收缩压与舒张压维持在140~150/80-90mmHg.心率在正常范围或偶有心动过速，心律最快不超过110次/分，心率无异常，均为窦性。 心率过速：与全身多处擦伤疼痛有关 适应模式 一级行为评估 二级刺激评估 3.神经功能 患者入院后31/8~6/9神志为模糊，GCS评分11分（E3V3M5） 。7/9神志好转为嗜睡状态，呼唤睁眼，呼之能对答，GCS评分14分（E3V5M6）。 后复查颅脑CT颅骨部分缺如呈术后改变，术区引流管已拔除，积气已吸收，右侧外囊区血肿较前略减少，灶周见低密度水肿带。脑室内积血较前吸收。 医生行腰椎穿刺术检测颅内压。 患者意识模糊：与颅内出血，持续药物镇痛有关。 适应模式 一级行为评估 二级刺激评估 4.体液和电解质 24小时出入量呈正平衡，皮肤粘膜弹性正常，抽血检验结果电解质基本正常。 无明显问题 5. 营养 患者体型正常，抽血检验白蛋白。 患者入院后禁食，5/9插入胃管恢复肠内营养，鼻饲肠内营养液。 营养不足：与神志模糊，不能进食，31/8-4/9为禁食有关。 6.排泄 患者留置尿管。 入院后4天无解大便，腹部稍膨隆，20/11予开塞露保留灌肠，解黄褐色糊状大便。 便秘：与患者禁食，长期卧床有关 7.感觉 患者31/8~6/9神志模糊。7/9