常见的儿童急性扁桃体炎诊疗—临床实践指南.ppt

儿童急性扁桃体炎诊疗——临床实践指南 指南·标准·共识 前言 急性扁桃体炎是小儿耳鼻咽喉科和小儿内科的常见多发病，国外围绕急性扁桃体炎制定有指南和标准，例如美国耳鼻咽喉-头颈外科学会制定的关于儿童扁桃体切除术的临床指南，欧洲临床微生物及感染疾病学会及苏格兰校际指南网络（ Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）制定的关于导致咽喉痛的疾病指南等，这些指南分别从扁桃体切除术的指征、筛查病原体（尤其是A 群β溶血性链球菌的检出）、抗菌药物的使用指征等方面进行了探讨，国内也有很多学者进行了急性扁桃体炎的研究，但多集中在急性扁桃体炎的内科治疗方面，比如抗菌药物的选择、中医对该病的症候类型研究等，迄今仍缺乏系统的、结合中国国情的儿童急性扁桃体炎诊治指南。针对这种现状，中国医师协会儿科医师分会儿童耳鼻咽喉专业委员会组织国内部分相关专家制订了《儿童急性扁桃体炎诊疗——临床实践指南》，这是继《儿童急性感染性鼻-鼻窦炎诊疗——临床实践指南（2014 年制订）》和《儿童急性中耳炎诊疗——临床实践指南（2015 年制订）》后新推出的一部涉及小儿耳鼻咽喉科和小儿内科急性上呼吸道感染范畴的跨学科指南，希望能推进临床医生对这些疾病的规范化诊疗。 前言 复发性急性扁桃体炎（recurrent acute tonsillitis，RAT），是指急性咽痛症状、扁桃体炎的反复发作，而在发作间歇期内不存在或者没有显著主诉症状的一种状态，国外学者建议用RAT 此概念代替“慢性扁桃体炎”的诊断，本文仅予提及，不做进一步论述。 定义 急性（腭）扁桃体炎是指腭扁桃体的急性非特异性炎症，通常简称急性扁桃体炎，是上呼吸道感染的一种类型，多同时伴有程度不等的咽部黏膜和淋巴组织的急性炎症。该病在春、秋两季及气温变化时容易发病，可发生在任何年龄，多见于学龄前期和学龄期儿童。 分类 根据病理分类： 急性卡他性扁桃体炎：病变较轻，炎症局限于黏膜表面，表现为扁桃体表面黏膜充血无明显渗出物，隐窝内及扁桃体实质无明显炎症改变。 急性滤泡性扁桃体炎：炎症侵及扁桃体实质内的淋巴滤泡，引起充血、肿胀甚至化脓，在隐窝口之间的黏膜下可呈现黄白色斑点。 急性隐窝性扁桃体炎：扁桃体充血、肿胀，隐窝内充塞由脱落上皮、纤维蛋白、脓细胞、细菌等组成的渗出物，并自隐窝口排出，有时隐窝口渗出物连成一片，形似假膜，但易于拭去。 分类 根据致病的病原体进行分类： 急性细菌性扁桃体炎：A 群β溶血性链球菌为本病的主要致病菌，其次肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等也可引起本病。 急性病毒性扁桃体炎：病毒也是急性扁桃体炎的主要病原体，常见病毒有EB病毒、鼻病毒、流感病毒和腺病毒等。 其他病原体导致的急性扁桃体炎如沙眼衣原体、肺炎支原体等。 诊断 症状 全身症状：多见于急性滤泡性和急性隐窝性扁桃体炎。起病急，可有畏寒、高热、头痛、食欲下降、疲乏无力、周身不适等表现，小儿有时可因高热而引起抽搐、呕吐及昏睡等。婴幼儿可因肠系膜淋巴结受累而出现腹痛及腹泻。 局部症状：剧烈咽痛为其主要症状，常放射至耳部，多伴有吞咽困难，婴幼儿常表现为流涎、拒食。部分病例下颌和（或）颈部淋巴结肿大，可出现转头受限，炎症波及咽鼓管时则出现耳闷、耳鸣、耳痛甚至听力下降。扁桃体肿大较显著，在婴幼儿还可引起呼吸困难。 诊断 体征： 患儿呈急性病容，可有高热，咽部黏膜呈弥漫性急性充血，以扁桃体及两侧腭弓最为严重，腭扁桃体肿大，部分病例扁桃体表面可见黄白色脓点或在隐窝口处有黄白色或灰白色豆渣样渗出物，可连成一片形似假膜，但不超出扁桃体范围，易拭去且不遗留出血创面。下颌和（或）颈部淋巴结常肿大伴压痛。应明确：根据临床症状及体征很难区分出急性病毒性扁桃体炎还是急性细菌性扁桃体炎。 一般而言，病毒性扁桃体炎常表现为扁桃体充血、肿大等，同时还常伴有咳嗽、声嘶和流涕等卡他症状；而细菌性扁桃体炎则更多伴有扁桃体渗出物。 实验室检查 血常规及C 反应蛋白：细菌性者常伴有外周血白细胞计数增高，中性粒细胞百分比增高和C 反应蛋白增高。 病原学检测：病原学检测主要是咽拭培养和药物敏感试验，要重视病原学的研究。由于无症状健康儿童的咽喉部也可有高达40%的正常定植菌的携带阳性率，所以这项检查并不推荐为常规检查，而应根据临床症状和体征做出初步判断后再决定是否需要进行。 其他检查：当怀疑有并发症出现，如咽旁脓肿、咽后脓肿、扁桃体周围脓肿时可以根据病情选择性的进行CT 检查或超声检查。考虑有肾脏并发症时，如考虑A 群β溶血性链球菌导致的肾小球肾炎等时，应进行尿和肾功能等相关检查。 鉴别诊断 主要与咽白喉，樊尚咽峡炎及某些血液病所引起的咽峡炎等疾病相鉴别： 咽白喉：咽痛轻，查体可见灰白色假膜常超出扁桃体范围，