山东省科学技术进步奖推荐书.docx

PAGE 12 - 山东省科学技术进步奖推荐书 （2017年度） 一、项目基本情况 专业评审组： 序号： 奖励类别： 编号： 推荐单位（盖章） 项目名称 名称 公布名 完成人 完成单位 学科分类 名 称 1 代码 2 代码 3 代码 所属国民经济行业 所属科学技术领域 任务来源 具体计划、基金的名称和编号： 计划名称 项目名称 编号 起止年限 经费 （万元） 是否验收 （鉴定） 已呈交的科技报告编号 授权发明专利（项） 授权的其他知识产权（项） 登记成果名称 成果登记号 项目起止时间 起始： 完成： 山东省科学技术厅制 二、推荐单位意见 推荐单位 通讯地址 邮政编码 联 系 人 联系电话 电子邮箱 传 真 推荐意见（限600字）： 声明： 我单位严格按照《山东省科学技术奖励办法》及其实施细则的有关规定和山东省科学技术奖励委员会办公室对推荐工作的具体要求，对推荐书内容及全部附件材料进行了严格审查，确认该项目符合《山东省科学技术奖励办法实施细则》规定的推荐资格条件，推荐材料全部内容属实，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等有关法律法规及侵犯他人知识产权的情形，如被推荐项目发生争议，将积极配合工作，协助调查处理。 我单位承诺将严格按照山东省科学技术奖励委员会办公室的有关规定和要求，认真履行作为推荐单位的义务并承担相应的法律责任。 法人代表签名：推荐单位（盖章） 年月日年月日 对参评项目等级要求 服从评审结果 一等奖 一等奖或二等奖 说明：请在相应栏打“√”进行选择。选择“服从评审结果”表示无论评审结果如何都接受；选择其他要求时，若评审结果等级低于所选择的相应等级，则视为自动放弃本年度评审结果。 第一完成人签字： 第一完成单位盖章： 三、专家推荐意见 （推荐单位推荐一等奖项目需填此表） 推荐专家情况 姓名 身份证号 工作单位 联系电话 通讯地址 邮政编码 电子信箱 职称 专业专长 资格类型 现从事的科 学技术工作 推荐意见：（限600字） 声明： 本人基于对该项目内容的了解，认为该项目符合山东省科学技术奖有关推荐条件和标准所规定的科技进步奖一等奖授奖条件，所填推荐意见客观、真实，本人同意作为该项目的推荐专家予以公布。 推荐专家签名： 年月日 四、项目简介 （限1200字） 五、主要科技创新 1．主要科技创新（限5页） 2．科技局限性（限1页） 六、客观评价 （限2页） 七、推广应用情况、经济效益和社会效益 1．推广应用情况（限1页）单位：万元 应用单位名称 应用技术 应用起止时间 应用单位 联系人/电话 经济 效益 应用概述： 2．近三年经济效益(社会公益类、公共安全类可以不填此栏)单位：万元 自然年 完成单位 其他应用单位 新增销售额 新增利润 新增税收 新增销售额 新增利润 新增税收 2014 2015 2016 累 计 主要经济效益指标的有关说明：（限300字） 其他经济效益指标的有关说明（限300字） 3.社会效益 八、完成人情况表 姓名 性别 排名 出生年月 出生地 民族 身份证号 党派 国 籍 行政职务 归国人员 归国时间 工作单位 二级单位 所在地 通讯地址 邮政编码 家庭住址 住宅电话 电子信箱 办公电话 移动电话 毕业学校 毕业时间 文化程度 技术职称 专业、专长 最高学位 曾获省级以上科技奖励情况 参加本项目起止时间 自 至 对本项目技术创造性贡献：（限300字） 声明：本人遵守《山东省科学技术奖励办法》及其实施细则的有关规定和山东省科学技术奖励委员会办公室对推荐工作的要求，保证所提交材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。该项目是本人本年度被推荐的唯一项目。如有虚假，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。 本人签名： 年 月 日 声明：本单位确认该完成人情况表真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如产生争议，愿意积极配合调查处理工作。 单位（盖章） 年 月 日 九、完成单位情况表 单位名称 所在地 排名 单位性质 传真 联 系 人 联系电话 移动电话 电子信箱 邮政编码 通信地址 对本项目科技创新和推广应用情况的贡献：（限600字） 声明 本单位严格按照《山东省科学技术奖励办法》及其实施细则的有关规定和山东省科学技术奖励委员会办公室对推荐工作的具体要求，如实提供了本推荐书及相关材料，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》