云南省危险废物省转移申请表（转入）.doc

云南省危险废物跨省转移申请表（转入） 申请时间： 申请编号： 危险废物接受单位基本情况 单位名称 (盖章) 单位地址 邮政编码 法人代表 联系方式 危险废物产生单位基本情况 单位名称 单位地址 邮政编码 联系人 联系方式 拟转移危险废物情况（多种废物可自行续行） 危险废物名称 危险废物类别及代码 数量（吨） 危险废物包装情况 危险废物产生工序 危险废物形态 固态 □ 半固态 □ 液态 □ 气态 □ 其它 □ 危险废物特性 腐蚀性□ 毒性□ 易燃□ 反应性□ 感染性□ 其它□ 危险废物种类、典型元素成分及含量 种类 典型元素成分 含量（%） 危险废物处理、处置方式 收集□ 贮存□ 利用□ 处置□ 上年度危险废物跨省转移情况（多种废物可自行续行） 危险废物名称、危险废物类别及代码 累计转移量 危险废物运输方式及路线 危险废物运输方式 公路 □ 铁路 □ 其它□（何种方式） 运输工具名称 运输起止点 省（自治区、直辖市） 市（州） 县（区）至 省（自治区、直辖市） 市（州） 县（区） 运输路线 运输时间 年 月 日 至 年 月 日止 共 批 危险废物运输单位 单位名称 危险货物运输经营许可证编号 经营范围 废物装卸、运输过程风险防范措施 附件材料清单 1、跨省转移申请表（转入） 2、危险废物处理处置合同 3、危险废物产生单位营业执照复印件（首次申请时提交） 4、拟转移危险废物元素成分分析报告 5、危险废物运输资质材料： a公路：危险货物运输合同、危险货物运输单位营业执照复印件、道路危险货物运输经营许可证复印件、道路危险货物运输驾驶员和押运人员资格证书复印件、危险货物运输应急救援预案 b铁路：与铁路运输部门签订的危险货物运输安全协议、铁路危险货物承运人资质证书复印件、铁路危险货物托运人资质证书复印件、押运员培训合格证复印件、铁路危险货物运输事故应急预案 我特此确认，本申请表所填写内容及所附文件和材料均为真实有效，我对本单位所提交的材料的真实性负责，并承担内容不实之后果。 经办人： 联系电话： 法人代表签字（盖章）： 年 月 日 危险废物转移申请表填写说明：（不需打印） 1、此表须加盖接受单位公章，申请编号不需填写。 2、本表一式四份。 3、危险废物种类、数量、去向发生变化的，应当在变更前15日内重新申请。