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北京市流动人口生育登记信息采集表
女方姓名： 民族: 出生日期： 年 月 日
身份证号： 工作单位：
户籍地址：
现住地址：
男方姓名： 民族: 出生日期： 年 月 日
身份证号： 工作单位：
户籍地址：
现住地址：
子女情况：共生育（ ）个子女
子女姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日
子女姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日
本人承诺以上所述情况属实，如有不实，愿承担由此引起的相应法律后果。
个人签字： （女方） （男方）
联系电话： （女方） （男方）
年 月 日
备注：
1.请用碳素笔或签字笔填写。
2.子女数请用零壹贰叁肆伍陆柒捌玖拾填写。
3.本承诺一式一份，必须由承诺人本人签名，由办理机关留存。
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