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附件1:
辽宁省大学生实践教育基地建设项目
申 报 表
基 地 名 称:
实践基地类别:
推 荐 高 校:
依 托 单 位:
所 属 行 业:
基地负责人:
联 系 电 话:
填 报 日 期:
辽宁省教育厅 制
二○一二年五月
填写说明
1、本项目申报须附企事业单位简介、资质证明、共建协议、有反映基地整体情况的3~5分钟视频文件(制作成ASF或WMV格式,分辨率640*480以上,大小控制在50M左右)和3~5幅图片(制作成JPG格式,大小在2MB以内)、学校与基地依托单位正式签订的《合作培养协议书》作为申报支撑材料;
2、 申报表中各项内容用“小四”号仿宋体填写。表格空间不足的,可以扩展。
3、实践基地类别: A工程实践教育中心;B文科实践教育基地;C理科实践教育基地;D农科教合作人才培养基地;E法学教育实践基地;F临床技能综合培训中心;G药学实践教育基地;H其他。
1.实践基地总体情况
基地名称
基地依托单位
基地依托单位地址
基地建立时间
基地所面向的
主要单位
年接待实践
学生人数
是否签订正式的合作协议
协议签订时间
协议合作
年限
基地依托单位基本情况
法人代表
联系人
联系人电话
联系人所在
部门及职务
单位性质
主管单位
基
地
负
责
人
情
况
实践基地学校负责人情况
姓名
性别
出生
年月
民族
单位、职务
专业技术职务
学历/
学位
毕业
院校
通讯
地址
邮编
电子
邮箱
联系电话
主要
职责
主要
经历
2.基地的工作状况
2-1.基地依托单位情况简介(着重说明满足实践环节需求情况)
2-2.学校简介(着重说明相关专业情况及目前生均实践环节经费投入情况)
2-3.学校与基地依托单位已有的合作基础(基地基础条件和实践状况等)
3.基地的建设思路
3-1.建设思路、建设内容
3-2.建设目标和建设计划(建设目标和建设计划,包括实践专业、实践内容及企业课程等)
4.基地的组织管理体系
(组织管理体系框架、双方职责和任务)
5.基地实践条件建设及课程建设
6.实践指导教师队伍建设
(基地依托单位师资建设、学校师资建设)
7.保障条件
(双方经费投入保障、制度保障、教学质量保障)
8.经费预算及依据(建设项目含实践基地建设、师资队伍建设、课程建设等,学院根据实际需要自行确定项目名称)
序号
项目
经费测算依据
金额
(万元)
1
2
3
4
5
6
合 计
10.学校意见
(盖章): 年 月 日
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