恶性心律失常的急诊治疗-朱俊.ppt

恶性心律失常的急诊治疗 阜外心血管病医院 朱俊 冠心病心律失常的种类 冠心病可以出现所有已知的心律失常 冠心病室性心律失常的发生率尤其高，是猝死的主要原因 急性心肌梗死中主要的致命性心律失常是心室颤动 虽然没有急性缺血，仍然可以有致命性心律失常的发生 急性心肌梗死时的心律失常缓慢性心律失常 急性心肌梗死时的心律失常快速心律失常 “恶性”心律失常 心律失常的所谓“恶性”，是因其造成血流动力学的不稳定而危及生命。 原来血流动力学稳定的心律失常在一定情况下（如合并于心衰，缺血）可以变为不稳定，成为“致死性”心律失常 主要是快速性室性心律失常 宽QRS心动过速 多形性室速 室颤/无脉搏室速 血流动力学稳定的宽QRS心动过速诊断步骤 第一步：评价血流动力学状态 ——不稳定者室速的可能性大，应考虑电复律 第二步：血流动力学稳定——12导联心电图 ——室性心动过速 ——室上性心动过速伴差传 ——旁路参予的心动过速 第三步：心动过速是否规则 ——规则：室速，室上速伴差传 ——不规则：房颤伴差传，预激，多形室速（包括扭转性室速） 宽QRS心动过速 血流动力学稳定的持续单形宽QRS心动过速 在急诊情况下的诊断步骤 ——病史：能否提供既往发作情况，是否与此次相同。以往的诊断考虑。以往的治疗经验 ——12导联心电图和/或食管心电图：主要是寻找室房分离的证据 ——不要求作出十分精确的诊断。如果有困难，则以“宽QRS心动过速”诊断即可 病史的价值 最有价值的病史：合并MI、HF时高度提示VT ——MI+宽QRS心动过速? VT的可能性为98％ ——MI在先，宽QRS心动过速在后?100％VT 抗心律失常药物的影响：对QRS宽度的影响，对心率的影响等 病史的长短并不能说明问题 ——血流动力学稳定的室速可以多年存在 血流动力学稳定的宽QRS心动过速处理步骤 若明确为室上性心动过速伴差传，按室上速处理 有症状的单形宽QRS心动过速，可以考虑直接同步电复律 也可用首先使用抗心律失常药 血流动力学稳定的宽QRS心动过速抗心律失常药物的应用 建议使用胺碘酮（IIa) ——首剂150mg，10分钟 ——需要时可以重复 ——一般负荷量后应使用静脉维持，从1mg/min开始，于6小时后减量 ——每日最大2.0g ——使用方法强调因人而异，不能公式化 也可使用普鲁卡因胺或索他洛尔 胺碘酮的应用 如何判定疗效？ 胺碘酮应用的主要目的是预防发作，因此不应以终止效果判断疗效 胺碘酮的药代动力学特点决定其疗效出现可能较慢，往往需要到口服维持量时才能看出效果 如果没有明显的副作用，即使心律失常频繁发作，在反复电复律的情况下也应坚持使用 胺碘酮在恶性心律失常中停药的原因多是副作用 无休止的室性心动过速 VT风暴：定义为超过2次/24小时，但可以大大超过 无休止室速：持续超过数小时 无临床试验资料 多见于器质性心脏病，可为单形，也可为多形VT 重新调整ICD参数 病因治疗 无休止的室性心动过速 建议：I 类 急性心肌缺血导致的反复发作或无休止的VT，推荐静脉应用普鲁卡因胺或胺碘酮，随后给予β阻滞剂并血运重建（证据级别：Ｃ） IIa 类 反复发作的或无休止的单形性VT，静脉给予胺碘酮或普鲁卡因胺及消融治疗有效（证据级别：Ｂ） IIb 类 室性心动过速风暴的患者，静脉胺碘酮和β阻滞剂单独使用或联合应用有效（证据级别：Ｃ） 反复发作或无休止的VT，可考虑超速起搏及全身麻醉（证据级别：Ｃ） 宽QRS心动过速 多形性室速 室颤/无脉搏室速 室性心律失常的治疗 多形性室速： 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤，应按室颤进行心肺复苏处理 血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长 ——伴QT延长者为扭转性室速 ——不伴有QT延长者为多形性室速 二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理 重要的概念 一般多形性室速与尖端扭转性室速的根本区别 是否伴有QT间期延长 室速发作时的图形不是诊断扭转性室速的根据： ——多形性室速的图形完全可以具有扭转室速的特点，但不合并长QT就不是TdP TdP发作 获得性长QT综合征的原因 心源性 心律失常（完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失常），心肌缺血 ，心肌炎，低体温 代谢性 酗酒，可卡因或有机磷化合物中毒，神经性厌食症或贪食症，电解质紊乱（ 低钾血症, 低镁血症, 低钙血症），甲状腺功能低下，液体蛋白饮食 神经源性 脑血管意外，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤，自主神经系统疾病,人类免疫缺陷