缺血性脑卒中静脉溶栓进展解析.ppt

急性缺血性脑卒中静脉溶栓进展及经验分享 包头医学院第一附属医院神经内科 吴丽娥 教授 内 容 如何尽早实现缺血性卒中再灌注？ 新英格兰医学杂志同期发表 IMS-III IV r-tPA联合血管内治疗 VS IV r-tPA SYNTHESIS EXPANSION 血管内治疗 VS IV r-tPA MR RESCUE 多模式影像筛选下 血管内治疗 VS IV r-tPA 急性缺血性卒中治疗建议流程 2012国内静脉溶栓最新专家共识(一) 鼓励溶栓（NINDS、ECASS、ATLANTIS、IST-3、荟萃分析） 溶栓适应症放宽（头颅CT显影、80岁以上、房颤、轻症、基底动脉） 明确了很多不确定的问题（时间、剂量、年龄、轻重、抗栓药物） 2012年国内静脉溶栓最新专家共识(二) 特殊情况的溶栓治疗 溶栓时间≤4.5h。>4.5h ，危害>获益（FDA批准3h）。 年龄：>80岁，溶栓获益差于<80岁，但较不溶栓效果好；获益主要来自3h内溶栓患者。（IST-3） 合并房颤：各大研究均未将房颤作为排除标准，房颤不是颅内出血的独立危险因素。IST-3房颤占30%，溶栓后获益不差于无房颤者。 抗凝/抗血小板治疗：抗血小板治疗不是排除标准；发病时口服抗凝剂，INR<1.7患者，3h内溶栓不增加出血风险（过去认为发病48h内使用抗凝剂，APTT延长为排除标准） 2012年国内静脉溶栓最新专家共识(三) 特殊情况的溶栓治疗 轻症卒中：轻症或症状快速改善卒中不接受溶栓1/3将出现加重。研究认为，NIHSS<5分溶栓后出血、预后不良风险很低。 严重卒中：NIHSS>20分，溶栓依然获益，不差于<20分者，NIHSS不是脑实质出血的独立危险因素。但对于CT显示大面积脑梗死征像（MCA高密度、脑室受压、脑沟变浅，累及1/3MCA支配区），出血风险高。 基底动脉闭塞：溶栓时间窗可延长，静脉溶栓不差于动脉溶栓。 功能性磁共振指导下的溶栓，目前结果尚无定论PWI/DWI 2013年美国溶栓指南更新-IV thrombolysis r-tPA(0.9mg/kg) is recommended for selected patients within 3 hours of ischemic stroke onset (Class 1, Evidence A) Between 3 and 4.5 hours also recommended now based on the new trial (Class 1, Evidence B, Not FDA recommended) Streptokinase is not recommmende(Class III, Evidence A) Other agents, including ancrod, tenecteplase, urokinase, reteplase, desmoteplase are not recommended (Class III, Evidence C) 2013美国静脉溶栓指南更新-IV thrombolysis The indication and contraindications are the same for 3 hour and 3-4.5 hour window except: Age >80. Severe stroke NIHSS >25. Taking oral anticoagulant regardless INR. History of DM and prior stroke. IA Thrombolysis (I) IA Thrombolysis (II) Endovascular Interventions There are 4 FDA approved devices: Merci Retrieval System (2004), Penumbra System (2007), Solitaire Flow Restoration Device (2012), and Trevo Retriever (2012). Regarding the effectiveness: Solitaire FR device and Trevo Retriever are better the Merci System (Class I, Evidence A, NEW) 静脉溶栓的安全性评价 溶栓的绝对禁忌症 溶栓前评价 影响溶栓后病情进展的因素 溶栓后可能发生出血的临床及影像评价 溶栓后出血的治疗 溶栓的绝对禁忌症 不是卒中（低血糖、肿瘤） CT显示出血 大