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人身损害赔偿和解协议
甲方: ,住址: ,
法定代表人: ,联系方式: 。
乙方: ,性别: ,民族: , 年 月 日出生,
住址: ,身份证号码: ,
联系方式: 。
XXXX年 XX月 XX日 XX点 XX分,在 XX市 XX区 XX路,因甲方
XXXXXXX,致使乙方受伤。甲方立即将乙方送入医院治疗,主动垫付住院费、手术费、医药费等费用并就此事的相关赔偿事宜积极与乙方协商。
现甲乙双方就乙方于 XXXX年 XX月 XX日发生的人身损害相关事实进行确认,经过友好协商,依据《民法通则》 、《侵权责任法》、《合同法》等相关法律法规,就赔偿事宜达成以下协议:
一、甲方自愿承担乙方因上述人身损害而发生的合理必要的医
疗费用人民币 元(大写:人民币 万元整)(此笔费用
甲方已凭乙方提供的相关票据结算完毕, 乙方应将相关票据如数交付甲方,如乙方提供虚假票据,甲方有权追回乙方虚报的费用) 。
二、甲乙双方经过协商确定: 甲方自本协议签订之日起 日内
向乙方另行支付人民币 元(大写:人民币 万元整)。
三、上述两项费用为双方依据法律协商确定的, 甲方赔偿给乙方
的所有费用,包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿
1
费、住院伙食补助费、营养费、后续的全部治疗费用、康复费、伤残补助金、残疾赔偿金及精神抚慰金等费用。
四、双方约定上述款项的支付方式为: 银行转账,支付方及收款方银行账户应经双方核对确认, 确认后如如需变更银行账户, 需书面通知对方并经对方同意方能变更。
甲方账户: 。
乙方账户: 。
五、甲方的权利义务:
1、甲方应在本协议约定的期限内向乙方支付协议约定款项;
2、甲方应将所支付的款项打入双方约定账户;
3、甲方应按乙方提供的相关费用票据支付款项;
4、甲方支付款项后,有权收回乙方向其提供的相关费用票据;
5、甲方在支付上述费用后,不再承担任何经济或法律责任。
六、乙方的权利义务:
1、乙方如不能本人到场签订本协议,需出具委托书委托其近亲
属或法定继承人处理此事宜;
2、乙方收到上述款项后,本协议中乙方人身损害赔偿事宜即处
理终结;
3、乙方收到上述款项后,应当将相关费用票据如数交付甲方;
4、乙方应保证提供的相关费用票据真实有效,否则应承担违约
责任;
5、乙方收到上述款项后,应当向甲方出具收款收据;
2
6、乙方收到上述款项后,不得再向甲方及相关人员、单位主张
任何权利,包括不得诉讼, 并不得做任何有损或影响甲方形象或利益
的行为;
7、乙方收到上述款项后, 乙方今后出现任何问题均与甲方无关。
七、违约责任:
1、如甲方未按本协议约定向乙方支付上述款项,每延迟一天需
向乙方支付迟延履行金未付款项的 XXXXXX,乙方有权依据本协议要
求甲方继续履行或要求甲方按协议约定承担违约责任;
2、如乙方提供的相关费用票据为虚假票据,甲方有权追回乙方
虚报的费用;
3、如乙方违反本协议,甲方有权要求乙方返还全部费用并赔偿
损失或按协议约定承担违约责任;
4、任何一方违反本协议导致本协议无法继续履行的,违约方需
赔偿守约方违约金人民币 元(大写:人民币 万元整),
若违约金不足以弥补守约方损失的, 违约方应当赔偿给守约方造成的
一切损失。
八、不可抗力:
因火灾、战争、罢工、自然灾害等不可抗力因素而致本协议不能
履行的,双方终止合同的履行,不可抗力因素消失后,双方需继续履
行合同的,由双方另行协商。
九、其他事项:
1、本协议的签订并不直接或间接的表示甲方认可对乙方此事负
3
有过错或法律责任;
2、如乙方需委托他人处理此事宜,需提供本人身份证复印件、
户口簿复印件、授权委托书、受托人身份证复印件等材料,作为本协
议的附件;
3、甲乙双方应提供经核对确认后的银行账户的复印件作为本协
议的附件;
4、甲方支付款项后,乙方应向甲方出具收款收据作为本合同的
附件;
5、本协议未约定的事宜,由双方另行签订补充协议,补充协议
与本协议书具有同等法律效力;
6、签订本协议时,双方确认的合同附件为本协议不可分割的组
成部分,与本协议具有同等法律效力。
十、争议解决方式:
本协议履行过程中产生争议的,双方可协商解决;协商不成的,应向甲方所在地人民法院提起诉讼解决。
十一、甲乙双方对本协议的条款已充分阅读, 完全理解每一条款的真实意思表示,愿意签订并遵守本协议的全部约定。
十二、本协议书一式两份,甲、乙双方各执一份,自签字之日起生效。
甲方: 乙方:
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委托代理人: 委托代理人:
年 月 日 年 月 日
本协议另附以下材料:
1、乙方身份证复印件;
2、乙方户口簿复印件;
3、乙方出具的授权委托书原件 (受托人仅限于近亲属或法定继承人) ;
4、受托人身份证复印件;
5、经双方核对
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