国泰财产保险有限责任公司个人住院医疗保险条款（支付保障D版）.PDF

国泰财产保险有限责任公司 个人住院医疗保险条款 （支付保障D 版） C00013332512019032951661 总则 第一条 本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及 本保险合同的约定，均应采用书面或电子形式。 第二条 符合本保险合同约定，年龄在0 周岁 （指出生满30 日且健康出院的婴儿）至 60 周岁 （见释义）的自然人均可作为本合同的被保险人。 第三条 本合同的投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人或对被保险人有 保险利益的其他人、企业或社会团体。 第四条 除本合同另有约定外，本合同保险金的受益人为被保险人本人。 保险责任 第五条 在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害 （见释义）事故或因罹患疾病，在经 中华人民共和国卫生部门审核认定的二级及二级以上公立医院接受住院 （见释义）治疗时， 被保险人需个人支付的、必需且合理的住院医疗费用 （见释义），保险人按照本保险合同约 定的给付比例给付住院医疗保险金。 到本合同满期日时，被保险人未结束本次住院治疗的，保险人继续承担因本次住院发生 的、最高不超过本合同满期日后30 日内的住院医疗费用。 在保险期间内，被保险人不论一次或多次住院治疗，保险人均按上述约定给付住院医 疗保险金的责任，但保险人累计给付的金额以本合同载明的保险金额为限。 第六条 本合同为费用补偿型保险合同，适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他 途径（包括但不限于社会医疗保险、公费医疗、工作单位、侵权人或侵权责任承担方、保险 人在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，则保险人仅对被保险人实际发生的医 疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额按照本合同的约定进行赔付。社会医疗保险个人 账户部分支出视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿。 责任免除 第七条 因下列情形之一导致被保险人支出医疗费用的或发生如下列明的医疗费用， 保险人不承担保险金给付责任： 1/ 6 （一）被保险人门急诊就医； （二）被保险人在非二级及二级以上公立医院接受住院医疗； （三）被保险人怀孕（含宫外孕）、流产、分娩（含剖腹产）、避孕、绝育手术、治疗 不孕症、不育症、人工受孕及由此导致的并发症； （四）被保险人接受疗养、矫形、视力矫正手术、美容、变性手术及非意外伤害事故 所致的整容手术、牙科治疗； （五）被保险人住院体检； （六）被保险人故意自伤，但被保险人自伤时为无民事行为能力人的除外； （七）被保险人服用营养补充类药品，免疫功能调节类药品，美容及减肥类药品，预 防类药品，主要起营养滋补作用的单方、复方中药或中成药品，部分可以入药的动物及动 物脏器，用中药材和中药饮片炮制的各类酒制剂等。 保险金额 第八条 保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。 保险金额由投保人和保险人双方约定，并在本合同中载明。保险人单次赔付的住院医疗 保险金，以被保险人当次入院当日24 时的保险金额为上限。 保险期间 第九条 除另有约定，本保险合同的保险期间以保险单载明的起讫时间为准，但最长不 超过一年。 保险人的义务 第十条 本保险合同成立后，保险人应当及时向签发保险单或其他保险凭证。 第十一条 保险人认为被保险人提供的有关给付保险金申请的证明和资料不完整的，应 当及时一次性通知投保人、被保险人补充提供。 第十二条 保险人收到被保险人的给付保险金的请求后，应当及时作出是否属于保险责 任的核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但保险合同另有约定的除外。 保险人应当将核定结果通知被保险人；对属于保险责任的，在与被保险人达成给付保险 金的协议后十日内，履行给付保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的，保险人 应