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昏迷对病人的影响 完全无自主运动 可能发生? 不能经口进食 可能发生? 咳嗽、吞咽反射消失 可能发生? 排便排尿控制能力丧失 可能发生? 精品文档 3 3 3 3 3 3 总分 对疼痛刺激反应 1 疼痛刺激时肢体过伸 2 疼痛刺激时肢体过屈 3 对疼痛刺激有退缩反应 4 对疼痛刺激能定位 5 可按指令动作 6 任何刺激无语言反应 1 言语模糊不清字意难辨 2 用字不当但字意可辨 3 能说话但不能准确回答 4 能准确回答 5 任何刺激无睁眼反应 1 疼痛刺激后睁眼 2 呼叫后睁眼 3 正常睁眼 4 8 8 8 8 8 8 时间 7 6 5 4 3 2 日期 BEST MOTOR RESPONSE BEST VERBAL RESONSE EYES OPEN C O M A S C A L E C O M A S C A L E 睁眼反应 语言反应 运动反应 精品文档 进一步评估的结果 T39℃,脉搏92次/分,呼吸24次/分,血压200/130mmHg,心、肺、腹部体检未见异常,神经系统检查:瞳孔对光反射消失、角膜反射消失,左侧上、下肢肌力0级,有排便排尿失禁 GCS评分3分 精品文档 问题2评估参考答案 昏迷程度:深度昏迷 该病例发病6天来意识障碍情况无好转 精品文档 问题3 举例说明分析综合该病例资料,形成诊断假设的过程,列举主要护理诊断与相关因素 精品文档 核实资料 对资料进行分类 -发热、不能经口进食? -无自主运动? -排便排尿失禁? 对资料进行分析 -将其中有意义的发现与正常比较以发现异常 -确定哪些是现存的,哪些是潜在的 -找出相关因素或危险因素 精品文档 4. 形成诊断假设 - 自评估中发现的某个/某几个异常型态下所属的护理诊断中选择可能性较大的护理诊断,将其罗列出来 -注意假设的护理诊断应属于护理工作范畴 5. 选择护理诊断 -将异常资料与护理诊断的诊断依据进行比较,相符合者即可作出护理诊断 精品文档 病案复习 案例一 一肺气肿病人手提重物后突然出现胸痛、呼吸急促、不能平卧。做胸部X线检查发现透明区,其中无肺纹理存在。查体右侧胸廓膨隆,右侧呼吸运动减弱;气管向左侧移位,右侧语颤消失;叩诊呈鼓音,左侧叩诊呈过清音;听诊肺泡呼吸音消失。 精品文档 问题一:肺气肿病人阳性体征有哪些? 问题二:该病人目前出现了什么情况? 精品文档 1.①视诊:桶状胸,呼吸活动度减弱; ②触诊:双侧语颤减弱; ③叩诊:过清音; ④听诊:双侧呼吸音减弱。 2.目前病人发生了自发性气胸。 精品文档 案例二 一68岁女性患者,1小时前饱餐后突然感到剑突处压榨性闷痛,向左臂放射,伴呕吐、冷汗及濒死感。被家人即送到医院急诊室就诊。体检:患者肥胖, T 37.80C, BP 12.5/9.3kPa(95/70mmHg), P 110次/分,律尚齐,两肺无特殊,腹部平软,剑下按之不适,肝浊音界正常。心电图表现为V1~V6导联ST段斜形抬高, T波高耸,无异常Q波,急诊室作出初步判断后收入院。入院后3小时复查心电图示V1~V6导联的S-T段弓背向上抬高0.8 mv,并伴有Q波,Q波时限为0.06 s,T波对称倒置,偶见室性早波。 精品文档 请根据以上条件解答: 1.根据心电图表现,你认为此患者在急诊室可能是什么诊断? 2.人院后的诊断与在急诊室有何变化? 3.请根据心电图做出疾病定位性的诊断。 精品文档 根据心电图表现,你认为此患者在急诊室可能是什么诊断? 患者急诊室诊断为急性心肌梗塞-超急期或早期 (根据心电图表现诊断为急性心肌梗塞,主要依据是ST段斜形抬高, T波高耸,无异常Q波) 精品文档 格拉斯哥昏迷评分量表(Glasgow coma scale, GCS) 评分项目:睁眼反应:正常睁眼4、对声音刺激有睁眼反应3、 对疼痛刺激有睁眼反应2、 对任何刺激无睁眼反应 最佳语言反应:能准确回答时间、地点、人物等定向问题 5 能说话,但不能回答上述问题 4 用字不当,但字意可辨 3 言语模糊还清,字意难辨 2 任何剌激无语言反应 1 最佳运动反应:
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