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中国民用航空私用驾驶员体格检查表
(2019年试行版)
一、基本信息 (请申请人认真填写并核对本部分信息,其将作为申请体检合格证的基本信息)
1您是否持有民用航空人员体检合格证:
2 国籍:
□现无,首次申请 □有,再次申请
3姓名: 4性别:男□ 女□
近期免冠正面
5身份证号码: 6出生日期: 年 月 日 1寸照片
7电子信箱: 8手机号码:
9通信地址: 10邮政编码:
11请逐项回答下列问题,以打 “√”的形式选择 “有”或 “无”。
(1) 精神障碍病史或家族史 有□ 无□ (15) 泌尿系结石或血尿 有□ 无□
(2) 昏迷或晕倒史 有□ 无□ (16) 脊柱四肢关节疼痛 有□ 无□
(3) 癫痫或抽搐 有□ 无□ (17) 手术或骨关节损伤史 有□ 无□
(4) 失眠、头痛、头晕 有□ 无□ (18) 气胸史 有□ 无□
(5) 头颅外伤史 有□ 无□ (19) 妊娠或妇产科疾病 (女性) 有□ 无□
(6) 物质依赖或滥用 有□ 无□ (20) 听力下降、耳鸣或压耳 有□ 无□
(7) 心前区不适或心脏病 有□ 无□ (21) 晕机 有□ 无□
(8) 高血压或低血压 有□ 无□ (22) 眼部疾病 有□ 无□
(9) 哮喘或肺脏疾病 有□ 无□ (23) 近视手术史 有□ 无□
(10) 胃肠疾病 有□ 无□ (24) 配戴眼镜 有□ 无□
(11) 糖尿病 有□ 无□ (25) 使用角膜塑形镜 有□ 无□
(12) 过敏性疾病 有□ 无□ (26) 目前使用药物 有□ 无□
(13) 传染病 有□ 无□ (27) 曾使用毒品或国家规定管制类药品 有□ 无□
(14) 胆道结石或胆囊炎 有□ 无□ (28) 近一年住院诊疗 有□ 无□
本人承诺:
本人承诺本次申请所提供的证件、病史及全部体检资料准确、真实、有效;未弄虚作假,未冒名顶替。
如有违规或违法行为,自愿承担一切责任和由此造成的一切后果。
签字: 日期: 2019 年 月 日
MED Form-Ⅱ-2019-1/3 共3页
二、体格检查 (本部分由三甲级医疗机构医生工整填写)
医疗机构名称:
医疗机构地址: 省 市 医院 联系方式:
12病史 (如有门诊、住院诊疗或手术史,请提供相关病历或医学资料)
13身高 cm 14体重
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