2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药中国专家共识（2019年更新版）.ppt

CREDENCE：全球首个降糖药肾脏硬终点研究显示卡格列净显著改善T2DM肾脏预后 CREDENCE研究是一项随机、双盲、安慰剂对照试验，纳入4400多例接受RAS抑制剂治疗的合并肾脏疾病（ 30≤eGFR＜90ml/min/1.73m2，300＜UACR≤5000mg/g ）的成年2型糖尿病患者，预计持续时间5.5年。 研究主要终点为：终末期肾脏疾病、血清肌酐倍增、肾脏或心血管死亡。 结果显示，卡格列净组患者的终末期肾病、血清肌酐倍增、肾脏或心血管死亡相比对照组风险显著降低30%。 中国医师协会内分泌代谢科医师分会.中华内分泌代谢杂志,2019,35（6）:447-454. SAVOR-TIMI53研究：沙格列汀具有降低蛋白尿水平的作用，但缺乏eGFR保护的证据 SAVOR-TIMI53研究是一项随机、双盲、安慰剂对照的国际多中心临床研究，纳入16492例伴有高危心血管风险的 T2DM 患者。随机分配至沙格列汀或安慰剂组，中位随访时间为2.1年，检测基线、1年、2年和终点时的尿蛋白与肌酐比值（ACR）。 研究显示：在不同ACR基线水平时，沙格列汀均表现出显著降低蛋白尿水平。 基线时ACR 水平＜30(mg/g) 基线时ACR水平30-300(mg/g) 基线时ACR水平＞300(mg/g) 治疗终点时ACR 水平(mg/g) 治疗终点时ACR 水平(mg/g) 治疗终点时ACR 水平(mg/g) P=0.021 P＜0.001 P=0.049 大量白蛋白尿 微量白蛋白尿 正常白蛋白尿 Mosenzon O et al. Diabetes Care 2017;40(1):69-76. 基础研究表明：格列喹酮可有效降低糖尿病肾病GK大鼠的尿蛋白水平，改善肾脏功能 对比DN组 *P<0.05， **P<0.01 尿蛋白（mg/day） 尿白蛋白（μg） 周 周 格列喹酮对糖尿病GK大鼠尿白蛋白排泄率的影响 通过在糖尿病肾病Goto-Kakizaki（GK）大鼠腹腔中植入含格列喹酮的微量渗透泵，对格列喹酮在糖尿病肾病治疗中的疗效进行了研究 糖尿病肾病组的24小时尿蛋白和尿白蛋白水平明显升高。 治疗开始2周后，格列喹酮组的24小时尿蛋白和白蛋白水平明显降低，模型的肾脏功能改善程度优于胰岛素组。 Ke JT et al. J Endocrinol. 2014 Jan 8;220(2):129-41. 临床研究发现，格列喹酮起效迅速，持续降低UACR 用药4周后，与治疗前相比，格列喹酮有效降低UACR水平； 用药12周后，格列喹酮仍能维持显著降低UACR趋势。 UACR（mg/mmol） 将60例DKD患者随机分为格列喹酮组和胰岛素组治疗24周，比较两组治疗前后尿白蛋白/肌酐比值（UACR）、血糖控制及胰岛功能指标的变化和差异。 鲁怡然 等. 中国糖尿病杂志.2017;10:869-73. 格列喹酮长期有效降低UACR，24周有效下降率达96.7% 用药24周后，格列喹酮组UACR有效下降率（下降≥25%）达96.7%，显著高于胰岛素组70% UACR有效下降率（%）比较 格列喹酮组 胰岛素组 将60例DKD患者随机分为格列喹酮组和胰岛素组治疗24周，比较两组治疗前后尿白蛋白/肌酐比值（UACR）、血糖控制及胰岛功能指标的变化和差异。 鲁怡然 等. 中国糖尿病杂志.2017;10:869-73. 基于不同肾功能分期的口服降糖药治疗路径 生活方式干预 伴有肾损伤或CKD的糖尿病患者 eGFR 45-59 ml/（min·1.73 m2） eGFR 30-44 ml/（min·1.73 m2） 多数首选二甲双胍，如不耐受或禁忌考虑AGI或SU——建议提早选用能够提供肾脏保护的口服降糖药； 如HbA1c ≥8.5%考虑起始联合治疗 HbA1c未达标，考虑联合不同机制的口服降糖药物治疗 主要考虑经济性和易获得性：SU、TZDs、格列奈类、AGI； 主要考虑肾脏获益： SGLT-2抑制剂、DPP-4抑制剂（利格列汀、沙格列汀）、格列喹酮； 主要考虑心血管获益：SGLT-2抑制剂 *危险因素定义为出现以下任意一条：①低血糖风险；②依从性不佳；③预期寿命较短；④合并心血管疾病；⑤已存在微血管并发症 **出现下述情况的糖尿病患者应转诊至肾脏专科： （1）糖尿病肾病进展至4-5期，考虑肾脏替代治疗 （2）出现CKD相关的代谢紊乱，如贫血、继发性甲状旁腺功能亢进、代谢性骨病、难治性高血压等 （3）临床考虑非糖尿病肾病，如eGFR短期内迅速下降、蛋白尿短期内迅速增加、肾脏影像学异常、合并难治性高血压等 尿白蛋白轻度升高且 eGFR≥60 ml/（min·1.73 m2） eGFR ＜30 ml/（min·1.73 m2） AGI或SU，如不耐受或禁忌考虑