病历书写诊疗步骤方式.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * 8、月经及生育史：初潮，每次持续时间（天），末次月经时间（绝经年龄），经量，痛经，经期，妊娠 次，顺产， 胎，流产， 胎，早产， 胎，死产， 胎，难产及病情。足－早－流－存，如：2－1－1－？  记录格式： 初潮年龄 行经期（天） 月经周期（天） 末次月经时间（Lmp）或绝经年龄 9、家族史（注意与患者现病有关的遗传病和传染性疾病，询问是否有同种类表现的疾病，忌问：有遗传病吗）（1）父（健在，患病，已故，死因 ）母（健在，患病，已故，死因 ）兄弟姐妹，子女及其他。 （2）家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。 （3）有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友病等。 第六篇 诊断疾病的步骤和临床思维方法P557 一、目的与要求： (一)了解： 诊断书写的要求。 (二)熟悉： 诊断疾病的四个步骤。 (三)掌握： 临床诊断思维的基本原则，临床诊断的种类，内容和格式 诊断疾病的步骤 。 初步诊断 分析、整理资料 搜集临床资料 （确立诊断） 修正诊断 步骤 临床思维方法 临床实践：即床旁接触病人，通过问诊、体检和诊疗操作，发现问题、解决问题的方法。 科学思维：对实践获得的资料整理加工、分析综合的过程。 临床思维的两大要素 提出1—2个特殊的假说。 检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。 寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。 缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。 提出进一步检查及处理措施。 临床思维步骤 诊断思维中应注意的问题 现象与本质 主要和次要 局部与整体（瞎子摸象） 典型和不典型 临床诊断思维的基本原则 （1）先考虑常见病，后考虑少见病。（2）应考虑当地流行和发生的传染病与地方病（3）“一元化”原则，能用一种疾病解释，不要列入多种疾病。 （4）先考虑器质性病，再考虑功能性疾病，以免耽误治疗。（5）先考虑可治性疾病，后考虑不可逆性疾病 （6）实是求是，尊重客观。 病史资料不完整、准确 观察不细致 检验结果有误差 先入为主，主观臆断 医学知识不足，缺乏临床经验 症状、体征不明显 ，伪病 临床误诊原因 差一点，差很远 诊断的内容和格式：病因诊断 可能的致病原因 风心病 病理诊断 有何结构异常 二尖瓣狭窄病生（功能）诊断有何功能改变 心衰3级 肾功能不全，氮质血症期并发症诊断 亚心 肾性高血压合并症诊断 消化性溃疡 慢性肾小球肾炎 临床诊断的种类、内容与格式 有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以其突出症状或体征为主题的“待诊”方式来处理，如：发热待查（诊）腹泻待查（诊），黄疸待查（诊），血尿待诊等，尽量根据收集的资料分析综合，提一些诊断的可能性，按可能性的大小排列，反映诊断的倾向性。 如：发热待查：①伤寒；②恶性组织细胞增多症待排除。 临床综合诊断 Thank you! * * * * * * * * * * * * * * * * 病历书写、诊断步骤和方法 温医附一院呼吸科 叶进燕 jinyanye@ 病历书写 一、目的与要求： (一)了解： 常用医疗文件。 (二)掌握： 住院病历书写的格式和内容。 概 述 病历：是指医务人员在诊疗过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 完整 规范 临床基本功 高度负责、实事求是 病历的重要性： 1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料； 2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； 3）可作为健康保健档案和医疗保险依据； 4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、 学术水平的内容。 概 述 概 述 病历书写的种类： 住院病历 完整病历、入院记录、首次病程录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等 门诊病历（包括急诊病历） 门诊病历的书写 门诊病历的书写应简明扼要，重点突出。门诊诊断可在初诊或复诊时作出。 急诊病人就诊时，应记录就诊的时刻。还必须记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、救治措施与抢救经过。如在急诊抢救无效死亡者，还应记录死亡时间、诊断和原因。 内容真实、书写及时 格式规范、项目完整 表述准确、用词恰当 字迹工整、签名清晰 审阅严格、修改规范 法律意识、尊重权力 病历书写的基本规则和要求 （24小时内完成，一般由实习