《急性冠脉综合征诊治方式质量控制》标准NSTEACS诊治方法解读.ppt

选择用药 抗心肌缺血治疗 剂量推荐 推荐及证据水平 硝酸酯类 有胸痛或心肌缺血表现的患者 无禁忌症患者应立即舌下含服硝酸甘油0.3-0.6mg，每5分钟重复1次，总量不超过1.5mg； 静脉给药用于顽固性心绞痛、高血压或心力衰竭患者；起始剂量5-10μg/min，每3-5min以5-10μg/min递增，一般不超过200μg/min，收缩压一般应不低于110mmHg，稳定后尽快转口服 I; A I; C 钙通道阻滞剂 应用?受体阻滞剂和硝酸酯类药物后患者仍然存在心绞痛症状或难以控制的高血压 可加用长效的二氢吡啶类CCB； 如患者不能耐受?受体阻滞剂，应将非二氢吡啶类CCB（例如维拉帕米或地尔硫卓）与硝酸酯合用； 短效CCB易引起血压波动和交感神经激活，因此禁用于NSTE-ACS患者； 非二氢吡啶类CCB尽量避免与?受体阻滞剂合用 I; C I; B 《2012年非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南》 选择用药 抗心肌缺血治疗 剂量推荐 推荐及证据水平 ?受体阻滞剂 如无明确的禁忌症（例如急性收缩性心力衰竭时）或对?受体阻滞剂不能耐受，NSTE-ACS患者应该常规使用 对心绞痛基本缓解、血液动力学稳定的患者，发病后24h内开始治疗； 常用阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等； 对心绞痛发作频繁、心动过速、血压较高的患者，可先采用静脉?受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔等）； 静脉艾司洛尔0.5mg/kg/min 约1分钟，随后以0.05mg/kg/min维持；如疗效不佳，4min后可重复给予负荷剂量并将维持剂量增加，最大至0.2mg/kg/min； 静脉美托洛尔2.5-5mg（溶于生理盐水后缓慢静脉注射至少5min），30min后可根据患者的心率、血压和心绞痛症状酌情重复给药，总量不超过10mg； 病情稳定后改口服 I; B 《2012年非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南》 选择用药 抗血小板治疗——保守治疗患者 剂量推荐 阿司匹林 所有NSTE-ACS患者 长期二级预防 尽早给予阿司匹林负荷剂量150-300mg， 随后75-100mg/d 应终身服用阿司匹林75-100mg/d P2Y12受体抑制剂 不准备早期（5天内）诊断性冠状动脉造影或CABG的NSTE-ACS 长期二级预防 立即替格瑞洛180mg，继以90mg bid 或 氯吡格雷负荷剂量300mg，继以75mg 替格瑞洛90mg bid或氯吡格雷75mg/d最好使用一年 联用糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂，不推荐提前应用 中高危NSTE ACS 患者（尤其是肌钙蛋白升高、ST段压低或糖尿病） 口服抗血小板药物的基础上，加替罗非班作为初始治疗 出血危险较高患者慎用或禁忌 2009年《急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识》 选择用药 抗凝治疗 剂量推荐 推荐及证据水平 所有NSTE-ACS患者在无明确禁忌症时 均推荐接受抗凝治疗 I; A 保守治疗 不准备24h内行血运重建的患者 单纯保守治疗且出血风险增高的患者 建议低分子肝素抗凝； 磺达肝癸钠或依诺肝素优于普通肝素 选择磺达肝癸钠优于依诺肝素或普通肝素； 抗凝应维持至出院 IIa; A IIa; B I; B I; A 准备行PCI 准备行PCI的患者 建议开始选择依诺肝素（1mg/kg，皮下注射2次/天）或普通肝素、 磺达肝癸钠； 使用磺达肝癸钠时，需静脉推注普通肝素（50-85U/kg，根据ACT调整） I; A I; A 不主张肝素（普通肝素/低分子肝素）交换使用 IIIB 《2012年非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南》 选择用药 抗血小板治疗——行PCI患者 剂量推荐 推荐及证据水平 阿司匹林 术前已长期服用的患者 以往未服用的患者 应在PCI前服用100-300mg； 应在PCI术前至少2h，最好24h前服用300mg 术后100mg长期维持 I; C I; C P2Y12受体抑制剂 替格瑞洛 氯吡格雷 以往未服用者 以往已服用者 180mg负荷剂量，其后90mgbid维持 600mg负荷剂量，其后75mg/d维持 有研究表明，术后150mg，维持7天后改为75mg/d维持，可减少心血管不良事件而不明显增加出血； 300-600mg负荷剂量 双联抗血小板治疗至少12个月 I; B I; A I;A I;B 联用糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂，不推荐提前应用 III;