消化道静脉曲张及出血.pptx

消化道静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案（2009年）;肝门静脉系统回顾;肝门静脉系统回顾;肝门静脉系统回顾;门静脉高压症可以到导致消化管道不通部位的静脉曲张，其中以食管胃静脉曲张最常见，食管胃静脉曲张出血也是危机患者生命的常见急症。消化道内镜不仅是诊断门静脉高压消化道静脉曲张及出血的首选方法，而且是止血和预防再出血的主要方法。;Data show;食管静脉曲张首次出血的年发生率为5%~15%；食管静脉曲张出血后1d之内的在出血率可达39~50%，1年内可达60~80%； 如未经治疗，近60%的患者在首次出血后1~2年内发生再出血； 胃静脉曲张见于5%~33%的门静脉高压症，胃静脉曲张出血的发生率较食管静脉曲张的发生率低，但出血量往往较大，病情比较严重，病死率可高达45%。; 十二指肠静脉曲张、小肠经脉曲张、结肠静脉曲张虽然少见，但也是门静脉高压导致消化道静脉曲张的一部分，也可以出现曲张破裂出血。 ;检查;检查;门静脉高压患者的内镜筛查：;消化道静脉曲张的记录方法;位置（L）;位置;位置;直径（D）;直径（D）;危险因素（Rf）;危险因素（Rf）;食管筋脉曲张内镜分级;无出血患者内镜检查术前准备;无出血患者内镜检查术前准备;出血患者急诊内镜术前准备;静脉曲张出血的内镜下表现;静脉曲张内镜下描述;静脉曲张内镜下描述;尚无药物预防静脉曲张发生：大规模多中心、安慰剂对照、双盲临床试验表明，非选择性β受体阻滞剂噻吗洛尔不能有效地预防肝硬化患者静脉曲张的发生，而且不良事件的发生率显著增高，因此，对于无静脉曲张的肝硬化患者，不推荐使用非选择性β受体阻滞剂来预防静脉曲张的发生。;3.食管、胃静脉曲张首次出血的（ 一级预防）;β受体阻滞剂常见的不良事件有头晕、乏力和气短，可导致不能耐受用药，停药后可缓解。内镜下曲张静脉套扎术（EVL）是预防出血的常规内镜治疗手段，但对于曲张静脉粗、近期有出血风险的患者可以使用内镜下硬化剂注射术（EIS）治疗。 以下方法不用于一级预防：硝酸酯类（单用或与β阻滞剂联合应用）；分流术（外科手术或经颈静脉肝内门体分流术）。;4 急性食管、胃静脉曲张出血的治???;单次内镜止血治疗失败的指证： （1）内镜治疗后2～72 h，又发生新鲜呕血； （2）没有输血情况下血红蛋白继续下降30 g/L以上。 单次内镜止血治疗失败后治疗方法的选择： （ 1 ） 三腔两囊管压迫； （ 2 ） 再次内镜治疗； （3）经颈静脉穿刺门体分流术。 急诊止血成功：治疗后72 h没有活动性出血证据。 出血复发：包括 （1）近期出血，治疗后72 h到静脉曲张完全消失前再次出血； （2）静脉曲张消失后再次出血。;5 静脉曲张再出血的预防（二级预防）;二级预防治疗 方法选择： 具体选择方法 参照患者曲张静脉 的位置和直径。 ;Le：曲张静脉位于食管，由于该部位的曲张静脉与纵膈大静脉交通较多，其突出问题是注射进该部位的物质可在极段的时间内进入肺、心脏等 治疗建议： 1.组织胶注射：在该部位注射发生异位栓塞机会高出其他部位许多倍，且注入纵膈的组织粘合剂不易排出，造成食管狭窄等并发症 2.EIS：大剂量注射易导致成人呼吸窘迫综合征等; Lei ：食管下段括约肌的作用多处于收缩状态，因此下段进行注射等操作后，有局部自然压迫止血作用 静脉曲张是从下段向上延生 治疗方法建议： 1.EIS：下段硬化剂注射较中、上段安全 2.下段EIS、EVL能起到对中、上段静脉的治疗作用;Lem,s ：食管中下段缺乏下段括约肌的作用，局部压迫止血作用较下段较差治疗方法建议： EVL相对EIS安全Le,g: 食管曲张静脉与胃曲张静脉想通治疗方法建议：1.EIS：从食管注射的硬化剂可以对胃内血管进行治疗2.组织胶注射：从胃注射的组织胶可以对食管静脉曲张达到治疗作用3.EVL：套扎食管静脉回加重胃底静脉曲张;Lgf :曲张静脉位于胃底，胃底腔是一直含有气体的空腔，曲张静脉直径可能很粗、单腔，局部不存在胃腔本身的压迫止血作用治疗方法建议：1.组织胶注射：能够迅速填塞血管腔，不易发生异位栓塞2.EIS：注射后局部易形成溃疡，近期再发生大出血发生率在30%以上3.EVL：套扎器直径小，很难完全套扎血管，套扎环对血管易形成切割等副作用，导致致死性出血;Lgb :曲张静脉位于胃体，易形成丛状血管，多与胰腺炎、肿瘤等导致脾静脉局部回流不畅有关，对此部位的静脉曲张治疗经验相对较少治疗方法建议：1.组织胶注射：能够迅速填塞血管腔，不易发生异位栓塞2.EIS：注射后局部易形成溃疡，近期再发生大出血发生率在30%以上3.EVL：套扎器直径小，很难完全太窄血管，套扎环对血管形成切割等副作用，导致致死性出血，病例少，经验少;Ld1,2