激光皮肤美容治疗同意书.docx

无锡瑞丽整形美容医院 激光皮肤美容治疗同意书 激光美容技术是激光治疗仪在瞬间产生特定波长的高能量、高功率的巨脉冲光作用于病变色素组 织，色素颗粒在瞬间迅速膨胀、破裂，破裂后色素微粒被吞噬细胞吞噬并排出体外，达到治疗目的。 整个吸收时间视患者的年龄、体质及皮肤情况决定个体疗效，医患双方都不可违背科学规律，患者在 治疗前应有充分的思想准备和必要的咨询了解治疗的适应症、禁忌症及并发症，请详细阅读以下条款： 本同意书由治疗医师与患者或其监护人共同协商签署，履行相应的责任和义务。 患者治疗前后必须拍照作为治疗效果评价依据及病历资料。本院有权使用照片用于临床学习和学 术交流等非商业性用途，如用于商业方面必须征得患者同意。如顾客拒绝拍照，因治疗效果产生 争议而缺少对比依据，则本院对此疗效与否不承担任何责任。 由于个体差异和现有医疗水平所限，不可能完全满足各自要求，做到尽善尽美，对此应有正确的 认识和思想准备。 根据患者的具体皮肤状况及病变程度，整个疗程一般分 3-6 次左右，每次治疗间隔 1-3 个月。因 色素组织在皮肤分布的层次、颜色深浅各不相同，需要治疗的具体次数及间隔时间有所差异，具 体疗程由医生安排。 五、由于个体间差异患者术中或术后可能会出现：轻度潮红，色素斑不同程度加深，一般会在 24-72 小时后逐渐消失；有极个别患者对光反应敏感，可能出现红肿、小水泡或轻微渗血，此时要及时 与医生联系；极少数患者可能出现色素区结痂，一般会在 2 周内自行脱落，且不会影响下一次治 疗。 六、根据亚洲人皮肤特点，部分患者术后可能会出现暂时色素回流现象，通常在 3-12 个月内会自行逐 渐消失，也可在医师指导下进行特殊护理。由于个人审美观不同和目前美容水平的限制，不一定 能完全满足您的要求，本院愿采取一切必要的措施，争取提升美容效果，但治疗费用不予退还。 七、请认真阅读并遵守术后注意事项及医生医嘱（包括口头医嘱），若出现异常情况应及时与医师取得 联系并来院复诊，患者应配合治疗，同时院方有义务对患者进行定期随访和治疗后的常规护理指 导。 姓名、通讯地址及联系方式必须真实有效，如因此而延误治疗、护理所造成的后果由患者自己负 责。 本协议未尽事宜，应按常规医疗文件或比照医学惯例执行。 十、本同意书经就医方及院方共同签字后生效。其内容为双方真实意思的表示，并确认院方已履行了 告知义务，就医方已享有知情、选择及同意权，本同意书一式两份，就医方及院方各执一份。 以上条款及治疗须知我已阅读并知晓，本人同意接受  医师为我实施激光皮肤治疗。 患者或其监护人签字：  治疗医师签字： 年 月 日 年 月 日