阳痿早泄、前列腺疾病问卷调查表.docxVIP

国际勃起功能指数（IIEF-5）调查问卷表 目前，国际权威机构研究总结出了一种简单有效的ED诊断初步筛选方法，这就是“国际勃起功能指数(IIEF-5)”问卷表，患者只要填写评分，就可初步判断自己是否患有ED。 国际勃起功能指数（IIEF-5）调查问卷表 项目\评分标准 0分 1分 2分 3分 4分 5分 得分 1.您对获得勃起和维持勃起的自信程度如何？ ? 很低 低 中等 高 很高 ? 2.您受到性刺激而有阴茎勃起时，有多少次能够插入？ 无性活动 几乎没有或完全没有 少数几次（远少于一半时候） 有时（约一半时候） 大多数时候（远多于一半时候） 几乎总是或总是 ? 3.您性交时，阴茎插入后，有多少次能够维持勃起状态？ 没有尝试性交 几乎没有或完全没有 少数几次（远少于一半时候） 有时（约一半时候） 大多数时候（远多于一半时候） 几乎总是或总是 ? 4.您性交时,维持阴茎勃起至性交完成，有多大困难？ 没有尝试性交 困难极大 困难很大 困难 有点困难 不困难 ? 5.您性交时，有多少次感到满足？ 没有尝试性交 几乎没有或完全没有 少数几次（远少于一半时候） 有时（约一半时候） 大多数时候（远多于一半时候） 几乎总是或总是 ? 填写说明 请根据您过去6个月内性生活的情况，选出下面5个问题中适合您的选项，将每项得分相加，就是您的总分。若您的总分小于21分，建议您找医生做进一步检查，以确认是否患ED。 总分： 勃起功能国际问卷-5（IIEF-5）积分评价 积分 评价 积分 评价 5分～7分 重度ED 12分～21分 轻度ED 8分～11分 中度ED ≥22分 无ED 早泄诊断工具 （Premature Ejaculation Diagnostic Tool，PEDT) 问 题 ? 0分 1分 2分 3分 4分 得分 ? ? 注：从每个问题中选择最符合您实际情况的答案。 ?? 1. 你延迟射精有多困难 一点都不困难 有点困难 中等困难 很困难 极度困难 ? 2. 你打算射精前就射了? 从不，几乎不 0% 非常少 25% 大约有一半的次数，50% 一大半 75% 几乎总是 100% ? 3很小的刺激你就射精？ 从不，几乎不 0% 非常少 25% 大约有一半的次数，50% 一大半 75% 几乎总是 100% ? 4 .因为不能控制射精，你觉得沮丧吗？ 从不 有点 中等 非常 极度 ? 5. 你对因为射精时间导致你的伴侣不能满足的顾虑严重吗？ 从不 有点 中等 非常 极度 ? PEDT评分： 如您评分≥11分提示存在早泄，9分或10分考虑可能存在早泄，≤8分无早泄存在。 早泄问卷调查表 射精功能平分表（CIPE） 1分 2分 3分 4分 5分 得分 1您平时的性欲望或性兴趣程度如何？ 很低 低 一般 较高 很高 2性生活时，阴茎勃起硬度足以插入阴道的频度如何？ 几乎没有 少数几次 约一半左右 多数时候 几乎总是 3性生活时，能够维持阴茎勃起直到完成性生活的频度如何？ 几乎没有 少数几次 约一半左右 多数时候 几乎总是 4性生活时，从阴茎插入阴道直到射精的的时间有多久？（秒表或钟表计时） 极短（30秒） 很短（1分钟） 短（2分钟） 比较短（3分钟） 不短（3分、5分、10分） 5性生活时，您试图延长性交时间的困难程度如何？ 很困难 困难 有些困难 一般 没有困难 6总体而言您对性生活的满意程度如何？ 很不满意 不满意 一般 满意 非常满意 7总体而言您的配偶对性生活的满意程度如何？ 很不满意 不满意 一般 满意 非常满意 8性生活时，您的配偶达到性高潮的频度如何？ 几乎没有 少数几次 约一半左右 多数时候 几乎总是 9您对圆满完成性生活的自信程度如何？ 很低 低 一般 自信 很自信 10性生活时，有多少次感到焦虑，紧张和不安？ 几乎总是 多数时候 一般 少数几次 几乎没有 CIPE总分=