行政院卫生署中央健康保险局医疗给付住院诊疗费用申复.doc

行政院衛生署中央健康保險局醫療給付住院診療費用申復清單 姓 名 身份證字號 案 件 分 類 流水號 就 醫 科 別 原申報類別 □ 送核 □ 補報 原 申 報 日 期 年 月 日 年 度 月 份 頁 數 第一聯 醫療院所存查 第一聯 醫療院所存查 傷 病 名 稱 申 復 行 政 院 衛 生 署 中 央 健 康 保 險 局 填 列 醫令序 內 容 數 量 金 額 理 由 審 核 意 見 補付數量 單 價 補付金額 小計 人 元 元 總計 人 元 元 醫 院 代 號 地 址 醫 院 名 稱 電 話 填 表 日 期 年 月 日 經 辦 人 印 上表所列保險對象住院診療費用，前經貴局核減在案，茲檢附申復清單一份即請惠予複核。 行政院衛生署中央健康保險局 上表所列保險對象住院診療費用，前經貴局核減在案，茲檢附申復清單一份即請惠予複核。 行政院衛生署中央健康保險局 醫院負責醫師 印 年 月 日 行政院衛生署中央健康保險局醫療給付住院診療費用申復清單98.12.更新版 98.12.更新版 (網底為本次修正部份) 姓 名 身份證字號 案 件 分 類 流水號 就 醫 科 別 原申報類別 □ 送核 □ 補報 原 申 報 日 期 年 月 日 年 度 月 份 頁 數 第二聯 行政院衛生署中央健康保險局存查 第二聯 行政院衛生署中央健康保險局存查 傷 病 名 稱 申 復 行 政 院 衛 生 署 中 央 健 康 保 險 局 填 列 醫令序 內 容 數 量 金 額 理 由 審 核 意 見 補付數量 單 價 補付金額 小計 人 元 元 總計 人 元 元 醫 院 代 號 地 址 醫 院 名 稱 電 話 填 表 日 期 年 月 日 經 辦 人 印 核定 複核 初核 審查委員 上表所列保險對象住院診療費用，前經貴局核減在案，茲檢附申復清單一份即請惠予複核。 行政院衛生署中央健康保險局 上表所列保險對象住院診療費用，前經貴局核減在案，茲檢附申復清單一份即請惠予複核。 行政院衛生署中央健康保險局 醫院負責醫師 印 年 月 日 行政院衛生署中央健康保險局醫療給付住院診療費用申復清單 姓 名 身份證字號 案 件 分 類 流水號 就 醫 科 別 原申報類別 □ 送核 □ 補報 原 申 報 日 期 年 月 日 年 度 月 份 頁 數 第三聯 代付款清單上表所列保險對象住院診療費用，前經貴局核減在案，茲檢附申復清單一份即請惠予複核。 第三聯 代付款清單 上表所列保險對象住院診療費用，前經貴局核減在案，茲檢附申復清單一份即請惠予複核。 行政院衛生署中央健康保險局 醫院負責醫師 印 年 月 日 傷 病 名 稱 申 復 行 政 院 衛 生 署 中 央 健 康 保 險 局 填 列 醫令序 內 容 數 量 金 額 理 由 審 核 意 見 補付數量 單 價 補付金額 小計 人 元 元 總計 人 元 元 醫 院 代 號 地 址 醫 院 名 稱 電 話 填 表 日 期 年 月 日 經 辦 人 印