上海第二医科大学 高血压的鉴别诊断611.ppt

肾血管性高血压的病因鉴别 （一）动脉粥样硬化 （二）大动脉炎 （三）先天性纤维肌性发育不良 三、原醛的诊断与鉴别 定义：由于肾上腺皮质球状带 腺瘤，增生或癌肿等病变，过多分 泌醛固酮，促进肾皮质集合管 Na+ 的 重吸收，造成潴钠排钾 原发性醛固酮增多症 肾上腺皮质腺瘤、增生、癌肿 高血压、低血钾 病理 表现 肢软、夜尿多 口渴、心电图改变 辅助检查 定位 定性 典型的原醛， Aldo 自主分泌增多 ，不被高钠 抑制；血容量及细胞内钠浓度增加，致 高 血压 ；尿钾增多、 低血钾 ；钠潴留及血容 量增多，使肾球旁细胞与致密斑细胞 PRA 分 泌受抑 ，且不被立位、低钠激发。 原醛的 定性诊断 ： 准备 停用影响检查结果的药物 ①降压药 : 尤其利尿药 ②其它药物：如噻庚啶、激素等 停药时间一般为 1 周至 1 个月以上。 如血压过高 , 可用异搏定、α受体阻 滞剂（哌唑嗪、特拉唑嗪） （一）低血钾、高尿钾 低血钾时，尿钾排泄＞ 30mmol/24h ，为尿钾 排出增加。 当血钾正常低值，高钠饮食后 1 ）尿钠接近 250mmol/d 时，当血钾正常，则 不支持原醛诊断，如血钾＞ 4.0mmol/L 可 除外原醛（无溶血或肾功能不全） 2) 当血钾＜ 3.5mmol/L 尿钾＜ 25mmol/d ，摄钾不足，肾外失钾 尿钾＞ 30mmol/d ，则支持原醛诊断。 ( 二 ) 醛固酮分泌增多，且不受抑制 血、尿醛固酮增高，或血醛固酮 / 血浆 肾素活性比值（ ARR ） >50 ，且不被高钠试 验（静脉生理盐水 2000ml/4h ；或高钠饮 食）、卡托普利试验（口服卡托普利 25- 50mg ）、 9 α - 氟氢可的松试验（ 0.1mg/d,5 天）所抑制。 （三） PRA 受抑，且不被激发 基础 PRA 明显降低 ，常常＜ 0.1ng/ml.h -1 , 但与 低肾素型原高重叠比例较高，因此，敏感 性较高，但特异性差。 PRA 不能激发 ：增加原醛诊断的特异性。 PRA 激发试验：立位 2 小时、立位加速尿 （ 40mg ） 、 低 钠 饮 食 （ 钠 20mmol/d, 钾 60mmol/d X 7 天 （四） Aldo/PRA （ ARR ） 诊断原醛敏感性高，作为筛选试验 原醛与正常人 ARR 有较大的重叠 ARR ＞ 50 （单位： Aldo = ng/dl, PRA= ng/ml. h -1 ） 影响 ARR 的因素 : 使 ARR 升高（假阳性） ① 尿毒症时钠水潴留， PRA 下降， 而当有高血钾时， Aldo 上升； ② 年龄：老年人常 PRA 较低； ③ β受体阻滞剂，可乐定， 甲基多巴，非甾体类抗炎药 抑制 PRA 。 使 ARR 下降： ① 严重低血钾（＜ 3.0mmol/L 抑制 Aldo 分泌； ② 利尿药， ARB 、 ACEI 均可使 PRA 升高； ③ 缺血性肾病时，如肾动脉狭窄、肾脏 疾病早期 原醛的 定位诊断 （一） 肾上腺 B 超 简单、无创，易重复 较大腺瘤的诊断的准确性较高； 小于 10mm 或增生性病变诊断的敏感 性差，对判定病变性质、功能、分型价 值有限。 （二） 肾上腺的影像学检查 CT: ＞ 10mm 病灶，敏感性、特异性均高 于超声诊断。一般 CT 平扫即可，如增强可了 解肿瘤内的血管情况及有无转移病灶。 MRI ：敏感性及特异性并不优于 CT ，但对 恶性肿瘤的诊断优于 CT 。 * 肾上腺 CT 、 MRI 对分型（腺瘤、增生、 癌）有一定帮助，但对微腺瘤、增生诊断敏 感性差，容易误诊、漏诊 * 尸检中发现 10 ％有无功能的肾上腺占位 （三）分侧肾上腺静脉血醛固酮测定 （ A VS ） 肾上腺皮质病变临床诊断的“金标准” 肾上腺静脉 F/ 下腔静脉 F ＞ 2 （激发后＞ 5 倍），表明插管位置正确 两侧 Aldo 比值＞ 2 ( 腺瘤 ) 双侧增高，比值＜ 1.5 （增生） aldo/F 校正 （四） 131 I- 碘化胆固醇肾上腺皮质显像 原理：胆固醇 -- 原料 标记胆固醇放射性浓集 影响药物 （调脂药、甲吡酮、地塞米松、螺内脂等） 病灶＞ 10mm （提示腺瘤） DX 抑制后 显影明显减少或不显影 （正常） 双侧均浓集（增生？） 显影改变不明显（腺瘤？） 高血压的鉴别诊断 上海第二医科大学附属瑞金医院 上海市高血压研究所、高血压科 高血压 家族史、环境因素 病因诊断 非同日三次血压 1. 肾实质性高血压 2. 肾血管性高血压 3. 内分泌性高血压 原醛 嗜铬细胞瘤 皮质醇增多症 6. 其它 继 发 性 高 血 压 原 发 性 高 血 压 鉴别 肾实质性高血压 定义：原发性肾脏疾病引起的高血压 居继高首位，约占 2%-5% 主要病因： 原发性肾小球疾病（急