家政服务员体检表(卫健委版).pdfVIP

一般家政服务员体检表（试行） 姓名 性别 照片 身份证号 年龄 工作单位 联系电话 名称 有 无 治愈时间 受检者签名： 病史 癫痫病史 受检者应 如实填写 精神病史 故意隐瞒 精神活性物质 滥用和依赖 后果自负 其他 血压 医师签名： 心脏 内科 双肺 肝脏 外科 皮肤 医师签名： 心电图 医师签名： 胸部 X 线 医师签名： 粪便培养（志贺氏菌） 检查者签名： 粪便培养（伤寒、副伤寒 检查者签名： 沙门氏菌） 实验室 检查 粪便常规（阿米巴原虫） 检查者签名： 甲肝检测（ 抗-HAV IgM ） 检查者签名： 戊肝检测（ 抗-HEV IgM ） 检查者签名： 检查者签名： 其他检查 检查者签名： 检查者签名： 其他实验 室检查 检查者签名： 医师签名： 其他严重 疾病 医师签名： 体检结论 主检医师： 体检医院公章 年 月 日 注： 1.为进一步排除家政服务员体检基本标准中明确的不合格疾病，医疗机构可根据实际 情况适当增加检查项目，并填入其他检查、其他实验室检查栏内。 2.如医师发现未纳入体检标准，但影响正常履行职责的其他严重疾病，应填入其他严 重疾病栏内。