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贵州省严重精神障碍管理治疗项目
药物使用知情同意书
患者姓名: 性别: 年龄: 联系电话:
现住址:
疾病诊断: 确诊医院:
尊敬的患者 :根据您目前的病情,现提出如下药物治疗建议: 1、抗精神病药:
2、抗抑
郁药; 3、抗躁狂药; 4、抗焦虑药等。
上述治疗方案的目的如下:控制精神症状,改善和矫正病理性思维、心境和行为,预防复发,促进社会适应能力并提高病人生活质量。
上述治疗可能存在下列不良反应:
1、不同精神药物的疗效因人因病情而异,故通过治疗病人可能被治愈或好转,亦可能
无效。
2、用药期间可能有难以避免的不良反应出现:如体位性低血压、锥体外系反应、粒细
胞减
少或缺乏、 肝功能损害、 肾功能损害、 心脏功能损害、 闭经、溢乳、体重增加 (发胖)、
色素
沉着、口干、便秘、无力、嗜睡、抽搐(癫痫发作)
、噎食等;
3、少数还可有严重不可逆反应:如迟发性运动障碍等;
4、甚至出现罕见的“猝死” ;
5、治疗无效,病情进展。
患者 / 监护人意见 :
本人 (监护人 ),现自愿参与贵州省严重精神障碍管理治疗
项目。相关工作人员(专科医生、精防医生)已向我充分告知我的病情、选择药物治疗的理由和可能的不良反应等。我已理解并同意进行药物治疗。
患者签名:
时间:
年
月
日
监护人签名:
时间:
年
月
日
医生签名:
时间:
年
月
日
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