不明原因发热病因经验谈缪晓辉第二军医大学长征医.ppt

“ 不明原因发热” 病因诊断经验谈 缪 晓 辉 第二军医大学长征医院 上海 2006.12 一、“不明原因发热”的定义 Fever of Unknown Origin(FUO) 1. 发热持续 2 ? 3 周以上 ; 2. 体温数次超过38.5℃； 3. 经完整的病史询问、体检和常规实验 室检查不能确诊（ 1 周内）。 ? 绝大多数发热的病因是可以在较短时间内 确定病因，真正的“FUO”的“发病率” 不高 ? “FUO”与“发热原因待查”的区别 ? 门、急诊医师既不要妄下“FUO”的“诊 断” , 又要认真对待病因不能明确的发热， 尤其是长期高热 一、“不明原因发热”的定义 历史： ? 没有人专“管” ? 不愿意“管”，“管”不好 ? 分科不细的医院由内科医师管 ? 分科较细的医院呼吸科医师管得 多一些 二、谁来负责诊治 FUO ? 想“管”的人多起来了 ? “管”的水平提高了 ? 呼吸科医师？风湿科医师？肾内科医 师？血液科医师？肿瘤内科医师？ ? 其他内科医师？ ? 感染科医师？ 二、谁来负责诊治 FUO 现状： ? 必须明确“FUO”的病因诊断和病因明确 后的治疗需要分别对待 ? “FUO”的起源可能涉及全身各系统或各 器官 ? 感染科医师负责病因诊断也许更为合适 理由 ? 二、谁来负责诊治 FUO 感染科医师负责 FUO 病因诊断可能更为合适 1.“FUO”在明确病因之前无法作系统归类； 2. 近半数“不明原因发热”的病因系病原体感染； 3. 感染病科医师接触的“热症”较多，经验相对 丰富； 4. 在非“ FUO ” 的发热病人中，感染性疾病占 80 ～ 90% 。 二、谁来负责诊治 FUO 1. 系统掌握内外科学理论和临床 基础 知识； 2. 熟练 掌握感染性疾病的诊治技能； 3. 掌握各种肿瘤的定性、定位诊断方法，尤 其要认识血液系统恶性肿瘤的临床表现、 发展 过程、特殊规律、特殊表现； 4. 熟练 掌握风湿病的临床表现和诊断方法。 三、 FUO 病因诊断对临床医生的要求 （一）全面了解病史，尤其是可能为发热原因 提供线索的相关病史： 1. 发热史：热程、热型、热度； 2. 发热规律：是否伴有寒战、是否有节律性、是 否总是与其他特定症状伴随（如皮疹、关节 痛），是否有季节性； 3. 疾病史：结核病，免疫功能低下相关性疾病； 4. 特殊地区定居或旅游史：疟区 、牧区； 5. 其他，如手术史、用药史、冶游史，等等。 四、 FUO 病因诊断的一般方法 1. 不放过任何可疑体征； 2. 不放过任何部位； 3. 需要引起重视的一些重要体征： 皮疹、出血点，淋巴结、肝、脾肿大，关节 肿大、畸形、功能障碍，局部隆起、肿块， 新出现的心脏杂音，肺部罗音，局部叩痛， 等等； 4. 容易被忽视的体征：口、咽、 甲状腺 ，等 四、 FUO 病因诊断的一般方法 （二）认真、过细、彻底的体格检查： （三）广范围的辅助检查，着重考虑与疑似疾 病相关的“特异性”检查项目 1. 病史和体征不能提供任何线索， 2. 凭“经验”得不到任何“猜测”结果； 3. 业已作过的检查无疑点可寻。 有必要订立一个比较规范的、有指导意义的检 查程序或常规吗？ 四、 FUO 病因诊断的一般方法 前提： 1. “ 通检”常规项目：血、尿、粪，生化； PPD 试 验、血沉、 CRP ；胸片，多部位影像学检查； 2. 血培养 反复多次 ； 3. 各种自身免疫指标； 4. 各种肿瘤标志物； 5. 骨穿：多部位、多次； 6. 肝穿刺活检？ 四、 FUO 病因诊断的一般方法 （三）广范围的辅助检查，着重考虑与疑似疾 病相关的“特异性”检查项目 方法： 1. 肿大的淋巴结活检； 2. 皮肤、肌肉、血管、浅表部位包块活检； 3. 液性包块的穿刺； 4. 心包、胸腔、腹腔、关节腔积液、脑脊液穿 刺； 5. 进一步的影象学检查。 举例： 四、 FUO 病因诊断的一般方法 （四）