工伤调解协议书模板.docx

合同编号： 工伤调解协议书模板 甲方： 乙方： 签订日期： 年 月 日 工伤调解协议书 甲方（工人）: 乙方 （单位）： 甲方于2014年10月16日在乙方工厂（郫县团结镇石桥村村委会旁）上班 期间，不慎发生工伤，经鉴定致残等级为三级，鉴于双方对相关的国家法律法 规，是否属于工伤及其处理结果均已经清楚的了解。为解决甲方工伤事宜，甲 乙双方考虑在此过程中各方的过错责任，经平等友好协商，依据有关法律规 定，达成协议如下： 一、赔偿金额 甲、乙双方一致确认：乙方于本协议签定日之前已经支付甲方医疗费， 住院期间伙食补助费、住宿费、营养费、交通费用 大写（:— 元整）。 在本协议第一条第1项确认各项费用的基础上，甲、乙双方同意：乙方 再支付甲方下列各项赔偿金，包括但不限于一次性伤残补助金、伤残津贴、生 活护理费、一次性医疗补偿金、辅助器具费、停工留薪工资、后续康复医疗费 用及其他因本次事故应当支付的费用，共计人民币： 550000元整（大写：伍拾 伍万元整） 鉴于乙方已为甲方购买了意外伤害保险（保单号 ）因此 上述第2条中的赔偿费用总额扣除意外伤害保险赔付给甲方的保险赔偿金，在 甲方收到意外伤害保险赔偿金额后，乙方将在最后一次付款中，在支付给甲方 的赔偿款中扣除相应款项。 二、支付方式及期限 （备注：赔偿金额550000元，乙方选择分期支付） 乙方于 年—月—日前支付人民币 万元（大写： 元整）;如果乙方违约未按时支付，乙方将支付甲方违约金 ，且 甲方将有权提起诉讼。 乙方于 年_月___日前支付人民币 万元（大写： 元整）;如果乙方违约未按时支付，乙方将支付甲方违约金 _ ，且甲方将有权提起诉讼。 乙方于 年_月 _ 日前支付人民币 万元（大写： 元整）;如果乙方违约未按时支付，乙方将支付甲方违约金 _ ，且甲方将有权提起诉讼。 乙方通过银行转账方式向甲方支付上述款项，甲方指定收款账户如下： 户名： 开户行： 收款账 三、 自本协议签订之日起，甲方自愿放弃向乙方主张赔偿差额的权利。 四、 自本协议签订之日起，甲方自愿与乙方解除劳动关系，乙方不再另外 支付甲方任何因解除劳动关系所产生的费用。 五、 自本协议签订之日起，甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生、解除所 产生的各项权利。 六、 乙方如果未按规定（第二项：支付方式及支付期限）向甲方支付赔偿 款，甲方有权提起诉讼相关事宜并要求赔偿违约金。 七、 自本协议签订之日起，甲、乙双方终结有关工伤事故赔偿问题的一切 权利义务关系，甲方以及甲方亲属不得以任何方式 （包括但不限于向劳动部门、 仲裁机构以及人民法院）另行向乙方主张任何权利，乙方也不再承担任何纠纷， 并且一方放弃追究另一方的一切法律责任。 八、 本协议是双方真实意思的表示，不存在任何欺诈、胁迫、引诱等不诚 实信用的情形，甲乙双方自愿遵守履行。 九、 本协议自双方代表签字之日起生效。本协议一式三份，双方各执一 份，由甲方向有关部门备案一份。 甲方：已方（单位）： 身份证：法定代表人： 工伤调解协议书二 甲方：XXX有限公司，地址：XXX工业园XXXX厂 乙方：XXX,男，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXX，住址：XXXXXXXXX XXXX 甲、乙双方现因乙方在XXXXXX厂工作期间发生工伤事故的赔偿问题，经 XXX人民调解委员会调解，双方在自愿、平等协商一致的情况下达成如下协 议： 一、 乙方于2014年2月20日在甲方公司工作过程中发生工伤，致使乙方 左足第一个及第二个脚趾断裂，后甲方及时将乙方送往 XXX医院接受治疗，治 疗期间甲方已支付其在工伤治疗期间的一切费用 （含医疗费），现已愈合出院。 二、 现乙方要求甲方就上述工伤事故给予其赔偿并提出辞职申请。双方经 协商一致，同意乙方的辞职申请，确定与乙方解除劳动关系，并由甲方支付给 乙方一次性工伤赔偿款（包括后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业 补助金、工伤期间工资、护理费、经济补偿等各项费用 ）共计人民币贰万玖仟元 整（小写：Y 29000.00元），以终结双方有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务 关系，并放弃追究甲方的一切法律责任。 三、 甲方应在签订本协议之日一次性向乙方支付上述赔偿费 （以现金支 付）。 四、本协议自甲、乙双方签字之日起生效。自签订本协议之日起，乙方不 得就上述赔偿问题另行主张任何权利，甲方也不再承担任何义务。如乙方违背 上述约定给甲方造成损失，甲方将依法追究乙方赔偿责任。 五、本协议一式三份，甲、乙双方各执一份， XXXX人民调解委员会存一 份，均具有同等法律效力。 甲方（盖章、签字）：乙方（签字按手模）： 调解人： XXXX人民调解委员会2014年6月3日