经典重症肺炎的诊断标准和临床处理.ppt

病原学诊断 赞成方 有助于选择针对特异病原菌的抗生素，使抗生素治疗更加有、安全、经济 重症肺炎高危病原体、多重耐药和特殊病原体多，尤其是有基础疾病和在免疫抑制状态 可确定有流行病学意义的病原体，如军团病，SARS病毒 反对方 CAP病原体相对单纯 积极而多项联合的病原学诊断技术，阳性率仅有50%， 因病原学诊断而延误治疗超过8小时，将明显影响预后 有时痰培养的细菌并不是真正的致病菌 优选 * 检测结果诊断意义的判断 确定 血或胸水培养的病原菌 经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养到病原菌浓度≥105cfu/ml（半定量培养++） 支气管肺泡灌洗液标本104cfu/ml（+~++） 防污染毛刷标本103cfu/ml（+） 呼吸道标本培养到肺炎支原体或血清抗体滴度呈4倍或4倍以上增高 学清嗜肺军团菌直接荧光抗体阳性且滴度4倍升高 优选 * 检测结果诊断意义的判断 有意义： 合格痰标本培养优势菌中度以上生长（≥+++） 合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致 入院3天内多次痰培养为相同细菌 血清肺炎衣原体抗体滴度增高≥1：32 血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度一次升高达1：320，间接荧光试验≥1：256或呈4倍增长达≥1：128 优选 * 检测结果诊断意义的判断 无意义： 痰培养到属于上呼吸道正常菌群的细菌 痰培养为多种致病菌少量生长（＜+~++） 优选 * 重症肺炎的常见病原学 SCAP：肺炎链球菌、流感杆菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性菌（绿脓杆菌、卡他莫拉氏菌等）、肺炎支原体、肺炎衣原体、卡氏肺孢子虫、结核分枝杆菌、病毒、厌氧菌等 SCAP病原体分布的规律： 仍以肺炎链球菌为主 老年人特别是吸烟者流感嗜血杆菌比例增加，其他G_杆菌亦多见 军团菌可以是相当常见的病原体 有慢性肺部疾病者G_杆菌包括铜绿假单孢菌增加 免疫抑制宿主特殊病原体比例明显增加 优选 * SHAP常见病原体 院内感染的常见核心病原体：肠杆菌属 需氧G_杆菌：铜绿假单孢菌 不动杆菌 金黄色葡萄球菌：尤其耐甲氧西林的金葡 优选 * 医院获得性肺炎病原菌 早期 中期 晚期 1 3 5 10 15 20 链球菌 流感杆菌 金葡菌 MRSA 肠杆菌 肺克，大肠 绿脓杆菌 不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 入院天数 优选 * SVAP常见病原体 同SHAP 嗜麦芽窄食假单胞菌 优选 * 重症肺炎病原学再认识 常见病原体 HAP 918株 (562例) 前五位病原体 铜绿假单胞菌 171株 金黄色葡萄球菌 148株 不动杆菌 148株 克雷伯杆菌 132株 肠杆菌属细菌 81株 优选 * 重症肺炎的经验性抗菌治疗 方案的选择应该根据 病人的年龄、基础疾病以及免疫状态 病原体的流行病学分布 所在地区耐药情况 临床病情 肝肾功能 优选 * 致病菌 菌量大 毒力强 来势凶猛 耐药菌株多 优选 * 早期积极抗生素治疗的临床益处 阻断疾病进展 Kreger BE et al. Am J Med 1980;68:332-43. Meehan TP et al. JAMA 1997;278:2080-4. Opal SM et al. Crit Care Med 1997;25:1115-24. Pittet D et al. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:684-93. Simon D et al. Crit Care Clin 2000;16:215-31. Courtesy of the National Initiative in Sepsis Education. Copyright ? 2002 Thomson Advanced Therapeutics Communications? (ATC) and Vanderbilt University School of Medicine. All rights reserved. 感染 激活炎症/凝血系统 适当抗生素治疗可使50%的患者避免发展为严重全身性感染 优选 * Kreger BE et al. Am J Med 1980;68:332-43. Meehan TP et al. JAMA 1997;278:2080-4. Opal SM et al. Crit Care Med 1997;25:1115-24. Pittet D et al. Am J Respir Crit Care Med 199