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重要隐蔽单元工程关键部位单元工程质量等级签证表单位工程名称绵远河金沙江路拦水闸工程单元工程量分部工程名称下游堤防施工单位广东省源天工程有限公司单元工程名称部位自评日期年月日施工单位自评意见自评意见自评质量等级终检人员签名监理单位抽查意见抽查意见监理工程师签名联合小组核定意见核定意见质量等级年月日保留意见签名备查资料清单地质编录口测量成果口检测试验报告岩心试验软基承载力试验结构强度等口影像资料其他口联合小组成员单位名称职务职称签名项目法人德阳经开区建设投资有限公司监理单位四川眉山华能工程技术咨询设
重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表
单位工程名称
绵远河金沙江路拦水 闸工程
单元工程量
分部工程名称
下游堤防
施工单位
广东省源天工程有限公司
单元工程名称、部位
自评日期
年 月 日
施工单位 自评意见
1、 自评意见：
2、 自评质量等级：
终检人员 （签名）
监理单位 抽查意见
抽查意见：
监理工程师 （签名）
联合小组
核定意见
1、 核定意见：
2、 质量等级：
年 月 日
保留意见
（签名）
备查资料 清单
（1） 地质编录 口
（2） 测量成果 口
（3） 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度等 口
（4） 影像资料 □
（5） 其他（ ） 口
联
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