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模板拆除工程检验批质量验收记录表
GB50204—2002
(Ⅲ ) 京建010601
单位 ( 子单位 ) 工程名称 ××工程
分部 ( 子分部 ) 工程名称 结构 验收部位 1-12/A-1
施工单位 ××建筑公司 项目经理 ×××
分包单位 分包项目经理
施工执行标准名称及编号 混凝土结构工程施工质量验收规范（ GB50204-2002 ）
监理 ( 建设)
施工质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 单位验收记
录
底模及其支架拆除时的混
1 第4.3.1 条 有同条件养护试件强度报告
凝土强度
后张法预应力构件侧模和
2 第4.3.2 条 /
主 底模的拆除时间 符合施工质
控 量验收规范
3 后浇带拆模和支顶 第4.3.3 条 √
项 要求，同意
目 验收。
1 避免拆模损伤 第4.3.4 条 √
2 模板拆除、堆放和清运 第4.3.5 条 √
一 符合施工质
般 量验收规范
项 要求，同意
目 验收。
专业工长 ( 施工员) ××× 施工班组长 ×××
施工单位检查
主控项目、一般项目全部合格，满足施工质量验收规范要求。
评定结果
项目专业质量检查员： ××× ×年 ×月 ×日
同意验收
监理 ( 建设
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