关于标准大骨瓣减压手术的适应症、手术规范及注意事项.docVIP

标准大骨瓣减压手术的适应症、手术规范及注意事项 ? ——对于有绝对手术适应证的颅脑损伤患者，实施正确的手术方案是控制病情、保存和恢复神经功能、提高生存质量、挽救患者生命的重要治疗环节。 ? 一、标准大骨瓣减压手术相对于传统减压手术的优势： 重型颅脑损伤常因颅内血肿挤压、创伤后或术后脑水肿加重，合并严重的颅内高压，病死率高达42％一70％。急诊开颅手术是国内外对重型颅脑损伤病人常用的治疗措施，是治疗重型颅脑损伤的最主要的方法，但疗效并不理想。 小骨窗及传统的额颞瓣、颞顶瓣或颞肌下减压骨窗难以明确出血来源，不能充分暴露额极、颞极以及颅底，难以彻底清除坏死脑组织及对出血来源的止血，同时由于减压不充分，会导致恶性脑水肿、脑膨出，脑组织嵌顿而死亡。 一直以来对于外伤标准大骨瓣减压术的疗效存在争论，但最近国内有Meta分析结果显示：标准外伤大骨瓣(STC)组病死率低于有限骨瓣(LC)组；STC组的有效生存率和存活率均优于LC组，STC组病人颅内压下降速度和程度优于LC组；但两组常见术后并发症发生率无明显差异。 标准外伤大骨瓣开颅手术(Standard Trauma Craniotomy)，能清除约95%单侧幕上急性颅内血肿，比常规开颅减压术具有如下优点：①暴露范围广，骨窗位置低，直视下可对额、颞、顶叶及前、中颅窝的挫伤组织和血肿进行清除和术中止血。②减压充分，由于骨窗范围前达额骨颧突，下缘达颧弓，颞鳞部和蝶骨嵴外1／3被咬除，消除了脑肿胀对侧裂血管、大脑凸面静脉的压迫,可促进血液回流，减轻脑膨出，达到充分外减压目的。③必要时切除额极、颞极充分内减压，使颅内组织有较大的代偿空间，有助于缓冲颅内压增高，顺利度过脑水肿高峰期。④避免因骨窗较小造成术后脑组织在骨窗处嵌顿、坏死。 二、外伤标准大骨瓣减压手术的适应证： 其手术适应证不统一。多数学者认为，首先具有幕上血肿的手术指征，再加上下面两种情况：①有明显意识障碍，伴有瞳孔开始变化的严重对冲性颅脑损伤；②术前CT显示脑挫伤、脑水肿严重，中线移位≥O．5 cm以及侧裂池、脑基底池压窄、消失，或侧裂池、第三脑室压窄消失。就宜行标准大骨瓣开颅手术，若颅内压力较高时，可同时行去大骨瓣减压。 三、外伤标准大骨瓣减压手术方法： ???? ①切口：手术切口开始于颧弓上耳屏前1cm（注意尽量保留颞浅动脉主干），于耳廓上方向后上方延伸至顶骨正中线，然后沿正中线向前至前额部发际下，部分额叶损伤严重患者可延伸至眉间(见附图)。②骨瓣：采用游离骨瓣或带颞肌骨瓣，顶部骨瓣必须旁开正中线矢状窦2～3cm。骨窗下缘尽量平前颅底及中颅底，故颅底的打孔尤为重要；第一孔要打在额骨颧突后方（关键孔），第二孔为额结节下并尽量靠近中线，第三孔在耳前尽量靠颞底，其余 3～4孔均沿着切口打即可。颅底近蝶骨嵴处尽量向颞底扩大骨窗。③清除硬脑膜外血肿。④切开硬脑膜：从颞前部开始切开硬脑膜，再作“T”字弧形切开硬脑膜，并悬吊硬膜。硬脑膜切开后可以暴露额叶、颞叶、顶叶、前颅窝和中颅窝。⑤清除硬脑膜下血肿、脑内血肿，彻底止血。⑥减张缝合硬脑膜，逐层缝合手术切口。 四、手术注意事项： ⑴尽量缩短术前时间是救治的关键，记住“黄金1小时”。 颅脑损伤后造成患者的占位效应，其脑细胞缺血、坏死后刺激脑血管，造成脑血管痉挛和脑灌注不足等。病灶区血流量逐渐减少，其减少到一定程度时，患者脑细胞线粒体功能衰竭， ATP生成减少，钠泵功能衰竭，造成过量的水和钠在患者脑细胞内积聚，进一步加重患者的脑水肿程度。如早期及时实施大骨瓣开颅手术，则可以及时清除患者的颅内血肿及部分失活的脑组织，并可以阻断颅脑损伤病理过程的发生。 ⑵骨瓣要足够大，通过扩大颅腔容积而达到降低颅内压的目的。 ⑶骨瓣需要尽量靠前，并咬除蝶骨嵴，清除额叶、颞叶的血肿和肿胀坏死组织，充分缓解侧裂区血管的压力，减轻脑的回流障碍。 ⑷骨窗下缘尽量平中颅底，暴露颞底，解除侧方脑组织对脑干的压迫。还可清除中颅窝的出血，减轻蛛血对Willis动脉环的刺激，减少血管痉挛、减轻脑水肿。有学者认为，减压窗下缘距离颅底的距离比骨窗的大小更有意义。 ⑸可用骨膜、筋膜或神经补片，尽一切可能缝合硬脑膜。缝合硬脑膜的理由：a防止术后硬脑膜外渗血进入蛛网膜下腔；b减少术后大脑皮层与皮下组织的粘连；c减少术后脑脊液漏；d减少术后硬脑膜下脑内 感染；e防止脑组织从切口膨出，避免脑组织切口疝形成；f减少术后外伤性 癫痫发生率。 （6）开骨瓣时开始使用甘露醇，病情危急先切开骨孔处脑膜放出积血；翻开骨瓣后可行过度换气，再切开硬脑膜，边清创边悬吊硬脑膜。 五、主要并发症的发生原因与预防处理原则： 近期主要有局部脑水肿加重、脑膨出、颅内出血、脑梗死等；后期可有脑脊液漏、 颅内感染、积液、脑积水、脑萎缩、 癫痫等。 1、脑膨出。 急性