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机动车维修费用结算清单
编号：
单位名称
送修人
(车主姓名 )
托 车牌号码 甘 P08512 厂牌型号 维修类别
修
方 进厂日期 合同编号 工单号码
出厂里程表读数 km 合格证号 联系电话
单位名称 联系电话
承
单位地址 E-mail:
修
方
开户银行 帐号
第
二
联
维修费用结算表 （维修费用=维修诊断费 +检测费 +材料费 +工时费 +加工费 +其他费用）
客
户
序号 名 称 金 额 （元） 备 注 联
1 维修诊断费 200
2 检测费 800
3 材料费 4600
4 工时费 1200
5 加工费
6 其他费用 400
7 合计金额 7200
实收金额大写（元） ：柒仟贰佰元整
1、是否有托修人支付费用更换的旧配件：
□ 旧配件已确认， 并由托修方回收 □ 旧配件已确认， 托修方声明放弃 □无旧配件
2 、结算清单项目及应付金额经双方核实，客户签字后生效。
客户签字 ： 结算员签章：
承 修 方 （ 盖 章 ）
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