场地申请表格.doc

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華山1914創意文化園區   PAGE PAGE 2 附件2 場地申請表格 (請附於企劃書封面) 華山1914創意文化園區 藝文團體場地使用申請表 1團體名稱 2立案日期:民國 年 月 日 3負責人 4立案字號: 4聯絡人:職稱 姓名 5統一編號: 6聯絡 資料 電話: 傳真: 網址: e-mail: 7立案 地址 □□□ 郵遞區號 8聯絡 地址 □□□ 郵遞區號 9申請演出名稱: 10申請場地使用日期(含進場裝拆台時間):自 年 月 日 時 至 年 月 日 時 11申請演出日期與時間(共計 場): 12申請使用場地:□烏梅酒廠 □果酒禮堂二樓 □清酒工坊二樓拱廳 □其他____________ 本人已詳閱且同意接受貴園區展演申請簡章之各項規定,本人並保證所填寫及提送之相關資料,確實無誤。 此致 華山1914創意文化園區 申請人: (簽章) 申請單位用印: 年 月 日

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