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華山1914創意文化園區
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附件2
場地申請表格
(請附於企劃書封面)
華山1914創意文化園區
藝文團體場地使用申請表
1團體名稱
2立案日期:民國 年 月 日
3負責人
4立案字號:
4聯絡人:職稱 姓名
5統一編號:
6聯絡
資料
電話:
傳真:
網址:
e-mail:
7立案
地址
□□□
郵遞區號
8聯絡
地址
□□□
郵遞區號
9申請演出名稱:
10申請場地使用日期(含進場裝拆台時間):自 年 月 日 時 至
年 月 日 時
11申請演出日期與時間(共計 場):
12申請使用場地:□烏梅酒廠 □果酒禮堂二樓 □清酒工坊二樓拱廳 □其他____________
本人已詳閱且同意接受貴園區展演申請簡章之各項規定,本人並保證所填寫及提送之相關資料,確實無誤。
此致 華山1914創意文化園區
申請人: (簽章) 申請單位用印:
年 月 日
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